Естественные роды после кесарева сечения. Еще одна статья. Роды с рубцом на матке после кесарева сечения

Чем опасны имеющиеся на матке рубцы при беременности, после родов, после кесарева сечения? Роды с рубцом на матке. Рубец на шейке матки

Всё чаще в последние годы женщины испытывают проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением. Причин для этого есть масса: воспалительные заболевания, возраст, плохое здоровье и так далее. В большинстве случаев современная медицина всё же помогает представительнице слабого пола побороть свой недуг. Однако впоследствии некоторых методов лечения появляются на матке рубцы. Как они возникают и чем грозят – вы узнаете из статьи. Стоит отдельно упомянуть о том, чем может быть опасен рубец на матке при беременности.

Рубцом называется повреждение тканей, которое впоследствии было устранено. Чаще для этого используется хирургический метод ушивания. Реже рассечённые места склеиваются при помощи специальных пластырей и так называемого клея. В простых случаях при несерьёзных повреждениях разрыв срастается самостоятельно, образуя рубец.

Такое образование может находиться где угодно: на теле или органах человека. У женщин особое значение имеет рубец на матке. Фото этого образования будет представлено вам в статье. Диагностировать повреждения можно при помощи ультразвукового исследования, методом пальпации, на томографии разного вида. При этом каждый способ имеет свои плюсы. Так, во время УЗИ врач может оценить положение рубца, его размер и толщину. Томография помогает определить рельефы образования.

Причины появления

Почему у некоторых женщины образуются на матке рубцы? Такие повреждения становятся последствием врачебных вмешательств. Обычно это кесарево сечение. При этом большую роль играет вид операции. Она может быть плановой и экстренной. При запланированном родоразрешении матка рассекается в нижнем сегменте брюшной полости. После извлечения плода производится её послойное ушивание. Такой рубец называется поперечным. При экстренном кесаревом сечении часто производится продольный разрез. При этом рубец имеет одноимённое название.

Сросшиеся повреждения могут стать следствием перфорации стенки матки во время гинекологических процедур: выскабливания, гистероскопии, введение ВМС. Также рубцы всегда остаются после удаления миомы хирургическим методом. В этих случаях положение шрама не зависит от специалистов. Он образуется там, где была проведена операция.

Беременность и рубец

Если у вас на матке рубцы, то возможность рождения ребёнка зависит от их состояния. Перед планированием нужно обязательно обратиться к гинекологу. Специалист в обязательном порядке проведёт ультразвуковое исследование, определит состояние и положение рубца. Также необходимо будет сдать некоторые анализы. Перед началом планирования нужно обязательно вылечить инфекции. Впоследствии они могут стать причиной появления проблем с вынашиванием.

Если рубец находиться в нижнем сегменте и имеет поперечное положение, то проблем обычно не возникает. Представительницу слабого пола обследуют и отпускают планировать беременность. В случае когда рубец оказывается несостоятельным, истончённым и состоящим преимущественно из соединительной ткани – беременность может быть противопоказана. Однако в некоторых случаях руки хирургов творят чудеса. И женщина всё же может родить.

Если вы имеете рубец на детородном органе, то об этом нужно сообщит специалисту, который будет вести вашу беременность. При этом рассказать об имеющемся факте нужно сразу, при первом же визите, а не перед самыми родами. Ведение беременности у женщин с повреждениями матки в анамнезе происходит несколько иначе. Им уделяется больше внимания. Также этой категории будущих мам регулярно приходится посещать кабинет ультразвуковой диагностики. Особенно учащаются такие визиты в третьем триместре. Перед родами УЗИ рубца на матке проводится чуть ли не каждые две недели. Стоит отметить, что остальные способы диагностики во время вынашивания ребёнка недопустимы. Рентген и томография противопоказаны. Исключением становятся лишь особые сложные ситуации, когда речь идёт не только о здоровье, но и о жизни женщины.

Родоразрешение может осуществляться двумя методами: естественным и оперативным. Наиболее часто сами женщины выбирают второй вариант. Однако при состоятельности рубца и нормальном самочувствии будущей мамы вполне допустимы естественные роды. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом. Также во время родовой активности и нарастании схваток стоит вести периодическое ультразвуковое наблюдение за состоянием рубца и маткой. Медики контролируют при этом и сердцебиение плода.

Повреждения шейки матки

Как показывает практика, некоторые женщины, рожавшие самостоятельно, имеют рубец на шейке матки. Возникает он из-за разрыва тканей. В процессе родоразрешения женщина чувствует болезненные схватки. За ними начинаются потуги. Если шейка матки на данный момент не раскрылась полностью, то они могут привести к её разрыву. Для ребёнка это ничем не грозит. Однако женщина впоследствии имеет рубец на шейке матки. Безусловно, после родоразрешения все ткани ушиваются. Но в дальнейшем это может стать проблемой при следующих родах.

Такой рубец на устье цервикального канала может появиться и после других гинекологических манипуляций: прижигания эрозии, удаления полипа и так далее. Во всех случаях образующийся шрам представляется соединительной тканью. При последующем родоразрешении он попросту не растягивается, оставляя участок шейки матки нераскрытым. В остальном повреждения не имеют никакой опасности для роженицы и её будущего ребёнка. Попробуем выяснить, чем могут быть опасны рубцы, располагающиеся на детородном органе.

Прикрепление плодного яйца и его рост

Если есть на матке рубцы, то после оплодотворения набор клеток может закрепиться именно на них. Так, происходит это примерно в двух случаях из десяти. При этом прогнозы оказываются весьма плачевными. На поверхности рубца находится масса повреждённых сосудов и капилляров. Именно по ним происходит питание плодного яйца. Чаще всего такая беременность прерывается самостоятельно в течение первого триместра. Последствие можно назвать не только неприятным, но и опасным. Ведь женщине при этом требуется скорая врачебная помощь. Разлагающиеся ткани эмбриона могут привести к сепсису.

Неправильное прикрепление плаценты

Рубец на матке после кесарева сечения опасен тем, что при следующей беременности он может вызвать неправильное прикрепление детского места. Часто женщины сталкиваются с тем, что плацента закрепляется близко к родовому каналу. При этом с течением беременности она мигрирует выше. Рубец может препятствовать такому перемещению.

Наличие шрама после повреждения детородного органа нередко приводит к врастанию плаценты. Детское место располагается при этом именно на области рубца. Врачи выделяют базальное, мышечное и полное врастание плаценты. В первом случае прогнозы могут быть хорошими. Однако естественные роды уже невозможны. При полном приращении плаценты может потребоваться удаление матки.

Состояние плода

Рубец на матке может приводить к нарушению кровообращения в детородном органе. При этом будущий ребёнок недополучает кислород и все необходимые ему вещества. При своевременном обнаружении такой патологии можно произвести лечение и поддержку соответствующими препаратами. В противном же случае возникает гипоксия, которая чревата задержкой внутриутробного развития. В особо тяжёлых ситуациях ребёнок может остаться инвалидом или вовсе умереть.

Рост матки

В обычном небеременном состоянии толщина стенок детородного органа составляет около 3 сантиметров. К концу беременности они растягиваются до 2 миллиметров. При этом рубец также истончается. Как известно, сросшееся повреждение замещается соединительной тканью. Однако в норме большая площадь рубца представлена мышечным слоем. В таком случае шрам признаётся состоятельным. Если же повреждение истончается до 1 миллиметра, это не очень хороший знак. В большинстве случаев специалисты прописывают будущей маме постельный режим и поддерживающие препараты. В зависимости от срока беременности и того, какова толщина рубца на матке, может быть принято решение о преждевременном родоразрешении. Это состояние опасно последствиями для малыша.

После родов…

Рубцы на матке после родов могут быть также опасны. Несмотря на то что малыш уже появился на свет, последствия могут возникнуть для его мамы. Рубцы – это повреждения слизистой оболочки. Как известно, после родов у каждой женщины возникает кровотечение. Происходит процесс отделения слизи и остатков плодных оболочек. Эти выделения называются лохии. В некоторых ситуациях слизь может задерживаться на области рубца. Это приводит к воспалительному процессу. Женщине требуется выскабливание, у неё повышается температура тела, ухудшается самочувствие. При отсутствии своевременного лечения начинается заражение крови.

Эстетическая сторона

Часто наличие рубца на матке является поводом для кесарева сечения. Многих женщин при этом волнует их последующий внешний вид. На животе остаётся некрасивый шрам. Однако многое зависит от техники работы хирурга. Также не стоят на месте возможности косметологии. При желании можно сделать пластику и скрыть некрасивый шов.

Подведём итог

Вы узнали о том, что такое рубец на матке, в каких ситуациях он появляется и чем опасен. Отметим, что если правильно готовится к беременности и прислушиваться к советам опытного врача при её ведении, то исход в большинстве случаев хороший. Новоиспечённую мамочку с малышом выписывают из родильного отделения примерно через неделю. Не стоит сильно огорчаться, если у вас есть рубец на матке. Перед началом планирования обязательно обратитесь к своему врачу, пройдите плановое исследования, сдайте все анализы. После этого можно беременеть.

Специалисты не советуют приступать к планированию беременности ранее, чем через два года после получения подобной травмы. Также не стоит затягивать с этим. Врачи говорят, что уже через 4-5 лет растянуть рубец будет практически невозможно. Тогда-то и могут начаться проблемы во время беременности и родов. Всего вам хорошего!

fb.ru

Можно ли рожать самостоятельно после кесарева сечения

Еще совсем недавно женщины, первый раз рожавшие с помощью операции кесарева сечения, могли родить второй раз только при помощи еще одного кесарева.

Еще совсем недавно ни один врач не разрешал женщине рожать самой после кесарева, более того, во всех роддомах России существовало негласное правило - только плановое кесарево сечение, если у женщины рубец на матке. Однако сейчас все больше женщин и все больше врачей склоняются в пользу именно естественных родов. Почему это происходит, и можно ли рожать самой с рубцом на матке?

Что нужно знать о рубце после кесарева сечения

В первую очередь, с точки зрения современного врача, кесарево сечение - это операция, причем - самая настоящая полостная операция брюшной полости, которая, как и все операции, имеет свои риски и свои последствия. По данным статистики, после кесарева сечения гораздо выше риск сепсиса, перитонита, различных воспалений матки, как послеродовый эндометрит и т.д. Кроме того, плановое кесарево сечение негативным образом сказывается на сократимости матки после родов, то есть - есть риск атонических и гипотонических послеродовых кровотечений.

Среди таких осложнений во время операции может иметь место эмболия околоплодными водами, что чревато геморрагическим шоком и ДВС-синдромом. Следует упомянуть и тот факт, что некоторые женщины могут иметь аллергическую реакцию на наркоз. После операции женщина должна принимать обезболивающие, которые, несомненно, всасываются в кровь и в определенных дозах присутствуют в грудном молоке. После операции кесарева сечения женщине дают антибиотики, чтобы избежать генерализованной инфекции в матке и брюшной полости.

Еще важен и тот факт, что по статистике, материнская смертность при кесаревом сечении выше, чем при естественных родах.

Можно ли рожать самой с рубцом на матке?

Как известно, дыма без огня не бывает, и врачи имеют свои вполне обоснованные причины проводить повторно кесарево сечение и не пускать женщину в естественные роды. И если еще несколько лет назад повторное кесарево у женщин с рубцом на матке проводилось в обязательном порядке, то теперь врачи стараются дать женщине шанс родить самой при наличии определенных условий:

1. Повторная беременность произошла не раньше, чем через два года после первого кесарева. Это значит, что мы вполне можем рассчитывать на состоятельность рубца и крепость окружающих тканей, чтобы они могли выдержать нагрузку схваток.

2. Состоятельность рубца. Рубец ровный, без признаков перерастяжения и разрывов. Обычно состоятельность рубца проверяется с помощью УЗИ. Мы рекомендуем провести УЗИ перед планированием второй беременности, а также - перед родами, чтобы удостовериться, что рубец не видоизменился.

3. Некрупный плод. Вес ребенка не должен превышать 3500 г, иначе нагрузка на матку будет слишком велика. При крупном плоде очень часто происходит перерастяжение передней стенки матки, и, как следствие - истончение рубцовой ткани.

4. Головное предлежание плода. Чтобы избежать рисков, которые могут возникнуть в процессе родов, врачи рекомендуют женщине естественные роды только в том случае, если плод принял правильное положение в матке.

5. Плацента расположена по задней стенке матки. Это не обязательное условие, но желательное. Дело в том, что расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца чревато не только гипоксией плода в случае ее предлежания, но и при возникновении такого грозного осложнения родов, как разрыв матки по рубцу, ребенок имеет гораздо больше шансов выпасть из матки вместе с плацентой и погибнуть от асфиксии, потому как разрыв матки по рубцу происходит именно по передней стенке матки.

6. Нет диагноза "узкий таз". При несоответствии размеров таза и головки плода нередко возникает бурная и дискоординированная родовая деятельность, что способствует возникновению чрезмерного давления в области нижнего сегмента матки и его перерастяжения.

7. Наличие только одного рубца на матке. Наличие более, чем одного рубца способствует слишком сильному изменению, истончению и атрофии тканей передней стенки и нижнего сегмента матки, которые в естественных родах являются самыми "рабочими" областями и испытывают самую большую нагрузку.

8. Отсутствие патологий развития плода, гидроцефалии, а также - наличие хорошего самочувствия плода в период всей беременности и на момент родов. Любые изменения в состоянии плода чреваты опасными последствиями, поэтому необходимо быть уверенными, что ребенок чувствует себя хорошо и ничего не угрожает его здоровью.

9. Не абсолютные показания к первому кесареву сечению у женщины. Чаще всего женщины стараются родить сами после первого экстренного кесарева сечения, когда в первый раз они тоже пытались родить сами. В таком случае, они не имели показаний к плановому кесареву, а значит, женщина не имеет каких-либо экстрагенитальных патологий, и может идти в естественные роды.

Когда женщина не может родить естественным путем во второй раз?

Итак, мы разобрались с теми условиями, которые необходимы для естественных родов после кесарева. А теперь давайте поговорим о том, что является обязательным показанием к повторному кесареву сечению:

1. Несостоятельность рубца. Наличие несостоятельного рубца на матке диагностируется не только с помощью УЗИ, но оно имеет и свои определенные симптомы. Беременная женщина должна внимательно прислушиваться к своему самочувствию на протяжении всей беременности, и при появлении таких признаков, как - болезненность рубца, боли в нижнем сегменте матки и какие-либо дискомфортные ощущения, должна обратиться к врачу для проведения УЗ-исследования.

2. Беременность произошла раньше, чем через 1,5 года после первых родов. В этом случае мы имеем высокий риск несостоятельности рубца, что чревато осложнениями в естественных родах.

3. Крупный плод. Если вес ребенка больше, чем 3500 г, естественные роды могут быть опасны из-за чрезмерного растяжения передней стенки матки.

4. Тазовое или ножное предлежание плода. Роды с таким положением малыша относятся к родам с высоким риском осложнений не только для плода, но и для матери. Косое или поперечное предлежание плода являются абсолютным показанием к кесареву сечению, не зависимо от наличия рубца на матке.

5. Предлежание плаценты. Роды с предлежанием плаценты опасны для ребенка из-за риска отслойки плаценты, а для женщины - кровотечением. Низкое расположение плаценты на передней стенке матки опасно ее прикреплением в области рубцовой ткани,из-зачегоребенок может находиться в состоянии хронической гипоксии.

6. Анатомически или клинически узкий таз. Как уже было сказано выше, несоответствие размеров головки плода и таза опасны разрывом матки по рубцу из-за истончения и натяжения тканей в области рубца.

7. Наличие нескольких рубцов в матке. Это может быть не только, если у женщины первые роды закончились кесаревым сечением, но и при наличии более двух абортов в анамнезе, удаления опухолей матки, хирургических вмешательств и осложнений после них, например - перфорация матки с проникновением в брюшную полость и последующим ушиванием разрыва.

8. Различные патологии плода. Например - гидроцефалия плода опасна несоответствием головки плода и таза женщины, что делает естественные роды невозможными.

9. Наличие абсолютных показаний к кесареву сечению у женщин на момент первой операции. Такие показания, как - клинически узкий таз, миопия высокой степени с изменением глазного дна, тяжелый гестоз, пороки сердца и т.д. являются абсолютными показаниями в кесареву сечению.

Как надо вести естественные роды у женщины с рубцом на матке?

Даже не смотря на то, что современные врачи предпочитают естественные роды после кесарева сечения, роды с рубцом на матке относятся к группе высокого риска, и потому пускать женщину в естественные роды врач может, но только при наличии определенных условий и оборудования в роддоме. Что является обязательным условием родов с рубцом на матке?

1. УЗИ плода. УЗ-исследование необходимо провести по поступлении женщины в стационар со схватками. По УЗИ врач определит положение плода, состояние рубца, положение плаценты и оценит множество других факторов, которые необходимы для успешного процесса естественных родов.

2. Мониторинг плода. Очень важно следить за состоянием малыша, поэтому женщину подключают к КТГ, что позволяет постоянно прослушивать сердце плода.

3. Адекватное обезболивание. Женщинам с рубцом на матке рекомендуется эпидуральная анестезия, что способствует расслаблению женщины и плавному, постепенному раскрытию шейки матки.

4. Наличие готовой операционной и круглосуточной реанимации для женщин и новорожденных. Чего делать нельзя при родах с рубцом на матке?

1. Стимуляция родов. Стимуляция родовой деятельности окситоцином категорически противопоказана при наличии рубца на матке. Окститоцин вызывает бурную родовую деятельность, что грозит разрывом матки по рубцу.

2. Акушерские пособия. Категорически запрещено применение акушерских пособий, таких, как - акушерские щипцы, а также - проведения акушерских манипуляций с плодом, например - акушерский поворот на ножку при неправильном положении плода.

3. Политика выжидания при отсутствии раскрытия шейки матки и слабости родовой деятельности. При совокупности таких факторов, как - преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие раскрытия шейки матки и слабость родовой деятельности в течение 15-и часов, должно быть принято решение об операции повторного кесарева сечения.

4. Политика выжидания при появлении тревожных симптомов. Любое появление тревожных симптомов, в том числе - задолго до потужного периода, требует немедленного врачебного вмешательства.

Возможно ли экстренное кесарево сечение при попытке родить самой?

Экстренное кесарево сечение проводится при возникновении каких-либо осложнений со стороны матери или плода в процессе естественных родов. Экстренное кесарево у женщин с рубцом на матке проводится в случае:

- состояния острой гипоксии плода

- безводного периода более 15-20 часов и отсутствия прогресса раскрытия шейки матки

- возникновения акушерских кровотечений любого генеза: отслойка плаценты, разрыв матки и т.д.

- появления признаков угрожающего разрыва матки

- разрыва матки.

Надеемся, что мы немного разобрались с вопросом естественных родов после кесарева сечения. В качестве позитивного стимула, хотим отметить, что многие женщины имеют шанс родить самостоятельно с рубцом на матке, и только в 1% случаев у женщины может произойти разрыв матки по рубцу. Однако решение о естественных родах Вы должны принимать вместе с Вашим врачом, и ни в коемслучае - не самостоятельно!

Удачных Вам родов!

www.puzdrik.ru

Естественные роды после кесарева сечения. Еще одна статья

Преимущество повторных естественных родов после кесарева сечения состоит в том, что при влагалищных родах не возникает риска послеоперационных осложнений. Кроме того, процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит быстрее. Разумеется, речь идет только о тех случаях, когда абсолютные показания к кесареву сечению в данной беременности отсутствуют. Возможность естественных родов после кесарева сечения зависит от типа кесарева сечения, произведенного при первых родах. Источник

Если женщине делали классическое кесарево сечение (продольный рубец), то роды естественным путем недопустимы. Если же рубец поперечный, и нет показаний для кесарева сечения в данной беременности, то роды естественным путем при благоприятных обстоятельствах вполне возможны.

Для того чтобы убедиться в этом, необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, после первого кесарева сечения женщина должна взять у врача, принимавшего роды, выписку. В ней должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения. Кроме того, указывается методика зашивания разреза на матке и использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.

При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, токсикоз второй половины беременности, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале – и должна) закончиться естественными родами.

Если женщина собирается рожать второго ребенка естественным путем, то подготовка к этому событию должна начаться с самого начала – то есть с момента выписки мамы и первенца из роддома.

В частности, очень важно соблюдать все рекомендации врача относительно шва.

Очень важно выдержать необходимый промежуток между беременностями. Врачи считают, что после кесарева сечения можно беременеть не раньше, чем через 2-3 года. В этом промежутке совершенно необходимо избежать нежелательной беременности, потому что аборт после кесарева сечения является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, и может стать показанием к последующему кесареву сечению.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.

Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а иногда и позже.

Гистероскопия – это визуальный осмотр и изучение рубца на матке. Проводится гистероскопия с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции.

Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма.

Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная.

В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них. Считается, что рубец окончательно формируется к концу первого года после кесарева сечения, и дальше не изменяется.

Однако при планировании повторной беременности провести гистероскопию нужно обязательно – только после этого обследования станет ясно, возможна ли беременность вообще. Напомним, что беременность женщины с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни как матери, так и будущего ребенка.

Беременность у женщины, перенесшей кесарево сечение, протекает практически так же, как и у тех, кто рожал естественным путем. Разумеется, важно сразу же найти своего врача, который поддержит желание будущей матери рожать естественным путем. Причем это должен быть не только врач из женской консультации, но и врач из стационара, желательнее всего, тот врач, который и будет принимать роды.

Во время беременности методы исследования рубца на матке ограничиваются УЗИ, которое проводится с 35 недель, прибором, оснащенным влагалищным датчиком. Кроме того, косвенное подтверждение состоятельности или несостоятельности рубца на матке может получить врач из консультации, при проводимом регулярно пальцевом обследовании рубца на предмет его болезненности.

После 35 недель беременности уже можно говорить о том, имеется ли возможность родов естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются размеры плода, его положение, предлежание, а также состоятельность рубца и расположение плаценты относительно к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При желании будущей мамы рожать через естественные родовые пути проходить все необходимые обследования лучше в роддоме или в специализированном центре, так как тактику родоразрешения выбирает не врач в женской консультации, а специалист акушерского стационара. В каждом конкретном случае выбор метода родоразрешения является индивидуальным.

К факторам, которые учитываются специалистом, при решении о методе родоразрешения, относятся данные о причинах и протекании первого кесарева сечения, основанные на подробной выписке, полученной женщиной в роддоме. Естественные роды могут быть возможны, если им предшествовало единственное кесарево сечение, проведенное в нижнем маточном сегменте и не сопровождавшееся послеоперационными осложнениями.

Учитываются результаты исследований рубца на матке до беременности и во время беременности. Состоятельность рубца должна быть подтверждена инструментально.

Врач принимает во внимание осложнения данной беременности и количество беременностей между операцией и текущей беременностью. Последнее подразумевает наличие в анамнезе выкидышей, абортов и т.д.

Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, если повторная беременность наступает непосредственно после той, которая закончилась операцией. Оптимальный срок между первой и второй беременностью – не меньше 2-3 лет. Однако большой временной промежуток между первой и второй беременностью (10 лет и более), может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.

Вопрос о родах через естественные родовые пути может быть положительно решен только при доношенной беременности и одном небольшом плоде (то есть его масса не должна превышать 3500 г). При этом, разумеется, положение плода должно быть продольным, предлежание головным. Плацента должна быть локализована вне рубца, лучше всего, если она закрепилась на задней стенке или в дне матки. И, конечно, не должно быть никаких (то есть ни абсолютных, ни относительных) показаний к кесареву сечению в текущей беременности.

Если во время беременности вопрос о возможности родов естественным путем решен положительно, то, как правило, проводятся плановые роды. По поводу этого момента родов после кесарева сечения тоже не утихают споры.

В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в роддом, а на сроке, близком к рассчитанному сроку родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды. Это делается для того, чтобы роды прошли в дневное время, когда на месте находится вся врачебная бригада. Постулируется, что такое течение родов необходимо для безопасности роженицы и плода, при этом операционная находится в состоянии полной готовности к тому, что придется делать экстренное кесарево сечение.

Оппоненты такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что для женщины с рубцом на матке особенно важно, чтобы роды не были стимулированы, и важно это именно для того, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Дело в том, что единственным, но смертельно опасным осложнением подобных родов может быть разрыв матки по рубцу. И его риск минимален при плавном раскрытии шейки матки, то есть при максимально естественных родах без медицинского вмешательства. Конечно, протекают такие роды дольше обычных, вести их нужно очень бережно. После рождения плаценты рубец обследуется изнутри под общим обезболиванием.

Естественные роды после кесарева сечения сейчас начинают широко пропагандироваться, что можно только приветствовать. Однако на самом деле в России только 30% женщин рожают после кесарева сечения естественным путем (для сравнения, в некоторых клинках на Западе количество таких женщин приближается к 70%). При этом рожают через естественные родовые пути, как правило, те женщины, которые приехали в роддом уже во время схваток. Если у роженицы отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой.

Говоря о родах после кесарева сечения в целом, напомним, что лучше для ребенка и безопаснее для матери роды через естественные родовые пути. Вероятность разрыва рубца достаточно низка и разрыв никогда не происходит внезапно – опытный врач всегда заметит опасность и примет необходимые меры. Зато мать не будет страдать во время послеоперационного периода, ей не будет противопоказана еще одна беременность, организм восстановится легче.

Кроме того, нельзя забывать о ребенке, для которого роды через кесарево сечение – гораздо больший стресс, чем роды через естественные родовые пути. Процесс адаптации к внешнему миру у “кесаренка” проходит дольше и сложнее: по своим обменным процессам, гормональному статусу, внешнему дыханию и артериальному давлению они “догоняют” других младенцев к 7-10-му дню.

По мнению многих специалистов, это связано с тем, что у “кесарят” не вырабатывается гормон стресса, как это происходит в процессе естественных родов. А именно он помогает младенцам быстрее приспособиться к внешним условиям. Впрочем, если кесарево сечение делают рожающей женщине, то ребенок, успевший пройти первые этапы родов, адаптируется во внешнем мире легче. Все это говорит о том, что роды через естественные родовые пути, здоровее как для матери, так и для ребенка.

Однако перекос в любую сторону плох. У женщин, перенесших кесарево сечение, действительно выше риск развития показаний к повторному кесареву сечению. И если такие показания есть – прежде всего, это касается несостоятельности рубца на матке – роды через естественные родовые пути могут быть реально опасными для матери и малыша. И по сравнению с жизнью женщины и ребенка возможные послеоперационные осложнения не заслуживают внимания.

В этом случае необходимо правильно и психологически грамотно настроить женщину на повторное кесарево сечение, на то, что она дает жизнь своему ребенку и не имеет права рисковать своей и его жизнью только из-за того, что “нынче принято” рожать естественным путем.

Другое дело, что женщины, перенесшие кесарево сечение, часто не хотят или боятся рожать самостоятельно из-за неправильной информированности о последствиях естественных родов после кесарева сечения и последствиях повторного кесарева сечения.

Так что прежде чем принимать решение о родах после кесарева, женщине нужно как можно больше узнать самой и найти такого врача, которому она действительно будет доверять. Решение о естественных родах после кесарева должно быть продуманным и ответственным.

www.rodisama.ru

Подготовка к вагинальным родам после кесарева сечения

Вы перенесли КС и хотите родить естественным путем вашего следующего ребенка. Здесь вы найдете несколько рекомендаций, чтобы лучше подготовиться к родам. По-французски вагинальные роды после кесарева сечения называются AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne – вагинальные роды после кесарева сечения) или VBAC (Voie Basse Après Césarienne – нижний путь после кесарева сечения).

Зачем пытаться родить после КС?

Ответ уже заложен в самом вопросе: почему бы не попытаться родить естественным путем после кесарева сечения? В ваших первых родах вы не задавались подобным вопросом, почему вы спрашиваете об этом теперь? Если показания для вашего первого КС не являются абсолютными, нет причины, чтобы не попытаться. Если вы попробуете родить вагинальным путем, ваши шансы на успех составляют около 70 %, и, соответственно, около 30 %, что вам придется подвергнуться еще одному КС во время родовой деятельности[1][2].Конечно, никто не может вам гарантировать, что эта попытка не закончится экстренным КС, но это и относится к любым родам вообще. Некоторые авторы проводили исследования, чтобы попытаться точно предсказать шансы на успешные вагинальные роды после КС, но их результаты весьма сомнительны. Перевод с французского. Источник

С кем пытаться рожать после кесарева сечения?

Главный ответ – вы должны рожать только в окружении той команды, которая верит в ваш успех и которой вы доверяете вы сами.

На самом деле нет никаких общих директив для всех гинекологов о способе ведения таких родов, значит, все основано на доверии между вами и командой, которая вас окружает.

Например, некоторые гинекологи рассматривают вагинальные роды после КС как роды с очень высокой степенью риска. Они не позволят вам малейшего отклонения от протоколов, именно, если родовая деятельность немного приостановится, они практикуют оперативные роды. И, напротив, гинеколог, имеющий опыт по ведению таких родов в роддоме под постоянным контролем его команды может и подождать подольше, чтобы увидеть, как развивается родовая деятельность.

Опасны ли роды после кесарева сечения?

Без сомнения ваш гинеколог предупредил вас о риске разрыва матки по рубцу: вы найдете больше информации по теме в странице специально посвященной этой теме.Читать

Какие предосторожности нужно принять?

Некоторые гинекологи берутся вести роды только после проведения пельвеметрии (от лат. pelvis – таз и греч. metreo — измеряю, измерение четырех внутренних диаметров таза (поперечного, передне-заднего, левого диагонального и правого диагонального, с помощью чего врачи определяют, способен ли плод во время родов пройти через родовые пути матери). На сегодняшний день полезность этих измерений спорная:  CNGOF (Национальный коллеж французских акушеров-гинекологов) отмечает, что рентген таза не необходим, чтобы оценить возможность родов естественным путем. Отмечают что даже после кесарева из-за несоответствия  размеров таза матери и головки плода, 2 женщины из трех могут родить естественным путем. Дополнительная информация на странице, посвященной размерам таза и пельвиметрии.

До родов: измерение толщины рубца

CNGOF напоминает, что ни одно из исследований на сегодняшний день не позволяет оценить состоятельность рубца на матке. Дополнительная информация на странице.

Во время родов: наблюдение

Риск расхождения рубца может стать причиной излишней предосторожности со стороны вашего гинеколога к. Вам могут предложить внутренний мониторинг (датчик размещается на мышце матки в случае разрыва плодных оболочек) или постоянный внешний мониторинг. Проблема подобного метода наблюдения в том, что оно нарушает естественное течение родов (вынужденная обездвиженность матери, поза на спине, повышается нервное напряжение матери) это может привести к отсутствию прогресса в родах, к замедлению родовой деятельности, иными словами к КС из-за этого.

Истинна находится посредине: между желанием безопасности и ятрогенными последствиями.

После родов:

После родов некоторые гинекологи проводят ревизию матки, чтобы проверить состояние рубца. В действительности, это позволило бы определить незначительные расхождения рубца на матке, протекающие без видимых симптомов, для которых терапевтическое вмешательство не имеет никакого значения, поскольку они заживут сами. Возникает вопрос, зачем определять такие надрывы, если ничего делать не нужно для их заживления, при этом зная, что ревизия матки может стать причиной заражения инфекциями. Более того, это не очень приятная процедура для матери. CNGOF подчеркивает, что «после родов вредно проводить рутинную ревизию матки только по причине существования рубца на матке». Разумеется, в случае кровотечения, эта процедура единственная, которая позволяет точно сказать: нужна ли оперативное вмешательство, чтобы зашить матку.

Могут ли меня стимулировать?

Стимуляция оперированной матки простагладиновым гелем или окситоцином увеличивает риск разрыва по рубцу. В некоторых роддомах полностью отказались от стимуляции матки с рубцом: в других стимулируют окситоцином, который формально не рекомендуется CNGOF. Стимуляция потребует дополнительного наблюдения.

Поэтому важно навести справки о политике вашего роддома:

– До  какого срока вас отпустят (некоторые роддома отказывается ждать дольше ПДР, другие ждут еще неделю)?

–  что происходит, если превышен лимит ожидания: попытка вызвать роды или повторное КС?

Где рожать после КС?

Вы не обязаны готовиться к родам после КС только в роддомах третьего уровня (областных по отечественной классификации). Для вас открыты все возможности: роддома любого уровня, сопровождение родов от начала родовой деятельности и до выхода последа акушеркой в палате роддома, и, собственно, почему бы не домашние роды, если вы живете недалеко от роддома.

Нужно ли согласиться или отказаться от эпидуральной анестезии?

С точки зрения матери:

Есть и преимущества, и нежелательные последствия.

Нежелательные последствия точно такие же как при эпидуральной анестезии в родах вообще: потеря мобильности, риск замедления родовой деятельности (значит, риск КС во время родовой деятельности), увеличение риска инструментального извлечения плода. Еще более неприятно, что при эпидуральной анестезии часто требует введения окситоцина, чтобы возобновить родовую деятельность, а это повышает риск разрыва матки по рубцу. Более того, под эпидуральной анестезией вы рискуете не почувствовать боль, связанную с начинающимся разрывом.

Преимущества: конечно, облегчение боли, но особенно, если вам придется подвергнуться операции кесарева сечения в ходе родовой деятельности, это произойдет под эпидуральной анестезией. Риск проведения оперативных родов под общим наркозом будет ниже.

Вам нужно взвесить все за и против, без драматизма, и всегда оставить за собой право изменить мнение в последний момент.

С точки зрения медперсонала:

На этот счет существует два полярных мнения.

Представители одной школы считают, что  когда речь идет о родах с рубцом, чреватых риском экстренного кс (разрыв рубца на матке требует быстрого извлечения ребенка), необходимо применять эпидуральную анестезию с начала родовой деятельности, чтобы в случае необходимости, быстро провести КС. Значит, нет необходимости использования общей анестезии, которая более рискованна для матери.

В другой школе считают, применение эпидуральной анестезии бесполезно, поскольку, чтобы повести оперативные роды, потребуется снова впрыснуть роженице лекарство, действие которого начнется еще через несколько минут. Следовательно, можно за это же время сделать спинальную анестезию: если у врача нет времени, чтобы сделать спинальную анестезию, его также не хватит, чтобы снова впрыснуть лекарство при эпидуральной анестезии, и в этом случае есть настоящее показание для проведения КС под общим наркозом.

Как подготовиться к родам с рубцом?

Вам нужно сначала поверить в себя…

Например, если ваши первые роды закончились «кесаревым сечением из-за несоответствия размеров таза и головки плода», вы без сомнения задаетесь вопросом: сможет ли второй ребенок пройти через таз, где застрял первый. Мы призываем вас прочесть о том, что такое психологические роды, например, на сайте Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR) (франкофонный альянс в защиту естественных родов) на сайте Portail Naissance (Портал рождения), чтобы понять механизм, который запускается в родах. Вы можете, например, открыть для себя, что это «несоответствие» могло возникнуть результате целого ряда факторов, наложившихся друг на друга: эпидуральная анестезия, поза на спине и ваше собственное стрессовое состояние, и таким образом, сделать выводы о том, чего вам нужно в следующих родах.  или на

Не робейте (не сомневайтесь) и помогите себе всеми возможными способами: сходите к остеопату, который сможет поработать с размерами вашего таза, пусть рядом с вами  будет человек, который убедит вас в вашей способности родить естественным путем. И почему бы не пойти к специалисту по иглоукалыванию, по гамнотомии (общению до рождения) или по пению в родах?

В день родов, если вы чувствуете себя хорошо, вы не обязаны идти в роддом с началом схваток. В тоже время политика роддомов в этом вопросе очень различается, подумайте о том, чтобы навести справки заранее.

Без колебаний верните себе роды. Подумайте о том, чего вы хотите, чего вы не хотите, поговорите об этом с вашим гинекологом. Чем увереннее и спокойнее вы себя чувствуете во время родов, тем выше ваши шансы на успех. Дополнительную информацию можно получить на сайте AFAR.

Ссылки:

Sources Internet :CNGOF, Recommandations pour la pratique clinique. Césarienne : conséquences et indications. 2000.  http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTMRéférences :[1] VBAC Story and Rates – texte completCompilation d’abstract d’études[2] PubMed 8018637Chattopadhyay SK, Sherbeeni MM, Anokute CC. Planned vaginal delivery after two previous caesarean sections. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Jun;101(6):498-500.[3] PubMed 9397100 – texte completFlamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol. 1997 Dec;90(6):907-10.[4] PubMed 12679819Brill Y, Windrim R. Vaginal birth after Caesarean section: review of antenatal predictors of success. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Apr;25(4):275-86.[5] Cochrane 2005 02Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review) Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.[6] PubMed 2013951Kennell J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. JAMA. 1991 May 1;265(17):2197-201.[7] PubMed 16001462 – texte completDIRECTIVES CLINIQUE DE LA SOGC – Directive clinique sur l’accouchement vaginal chez les patientes ayant déjà subi une césarienne. No 155 (remplace la directive clinique no 147), février 2005.

www.rodisama.ru

толщина и норма, фото, в том числе при беременности

Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых — рубец на матке. В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.

Что представляет собой рубец на матке после кесарева

Рубец на матке — это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.

Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению. За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.

Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:

1. Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
2. Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
3. Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).

Это нормальный ход регенерации — при этом образуется рубец, который называется состоятельным. Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.

В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.

При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита). Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины — более 1 см либо менее 3 мм.

Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты — клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке. Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.

Факторы, приводящие к несостоятельности рубца

Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:

1. Экстренное проведение операции.
2. Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
3. Серьёзные кровопотери в ходе операции.
4. Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
5. Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).

Видео: профессор (акушер-гинеколог) рассказывает о рубце после кесарева и факторах, влияющих на его заживление

Особенности ведения беременности и родов

Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.

После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать — более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.

На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца. Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения — патологии протекания беременности:

1. Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты. Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).
2. Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
3. Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
4. Большая кровопотеря в родах.
5. Разрыв матки.

Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке

Разрыв матки — наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:

1. Напряжение мышц матки.
2. Аритмическое сокращение матки.
3. Боль при прикосновении к животу.
4. Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).

Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:

1. Резкая и сильная боль в области матки.
2. Снижение у беременной артериального давления.
3. Рвота.
4. Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).

При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.

Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):

1. Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
2. Плацента удачно расположена — вне области рубца.
3. Нет сопутствующих заболеваний — показаний к кесареву сечению.
4. Правильное головное расположение плода.

В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов. Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.

Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:

1. Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
2. Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
3. В прошлые роды был разрыв матки.
4. Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
5. У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).

Видео: рубец на матке после кесарева при последующей беременности

Методы диагностики

На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:

1. Ультразвуковое исследование. Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое — сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день. Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры — гистерография и МРТ.
2. Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.
3. МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.

Видео: о необходимости делать УЗИ перед родами

Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке

Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой — иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.

Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.

Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.

Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки. Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик — Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки. Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.

Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.

Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.

Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.

В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.

Отзывы женщин об операции

Какие патологии может спровоцировать рубец на матке

Рубец на матке после кесарева опасен не только осложнениями беременности, но и последующим развитием гинекологических заболеваний. Прежде всего, речь идёт об эндометриозе: это разрастание ткани, которая своим строением схожа на ткань полости матки. Однако развивается она за пределами эндометрия — клетки прорастают в мышцы, слизистые оболочки, клетчатку, кожные покровы, даже в кости. Эндометриоз способен стать злокачественным: в результате может развиться рак матки.

Механическое вмешательство в маточную полость провоцирует развитие эндометриоза в 33, 7% случаев.

На прогрессирование заболевания влияет гормональный фактор — нарушение баланса эстрогена и прогестерона в женском организме (избыток первого при недостатке второго). Наиболее распространённые признаки патологии: нарушение цикла, обильные и болезненные менструации, выделения коричневого цвета в начале и в конце месячных, головные боли, тошнота, иногда обмороки.

После кесарева сечения на матке неизбежно остаётся рубец. После заживления он может оказаться несостоятельным — мышечная ткань изменяет свою структуру и не в состоянии хорошо растягиваться при последующей беременности. В таких случаях в процессе вынашивания ребёнка могут возникнуть серьёзные проблемы. Поэтому женщинам, перенёсшим кесарево, нужно тщательно обследовать матку на этапе планирования беременности и при необходимости пройти через пластическую операцию для образования полноценного рубца.

orebenke.info

Естественные роды после кесарева сечения

Женщины, перенесшие КС, задаются вопросом – есть ли у них возможность впоследствии родить естественным путем? Существуют различные мнения по этому вопросу. Во многих развитых странах, где на медицинскую практику врачей влияют финансовые вопросы, связанные со страховкой врачей и больниц, влияют на медицинскую практику, этот феномен особенно заметен по отношению к родам после кесарева.

http://www.vis-vitalis.ru/index.php?productID=2

Врачи акушеры-гинекологи зачастую против естественных родов после кесарева, опасаясь повышенного риска разрыва матки. Согласно расхожему среди врачей мнению, этот риск увеличивается при двойне и после повторного кесарева. Несмотря на опасения врачей, ни многоплодная беременность, ни тазовое предлежание не увеличивают риск разрыва матки. На самом деле, разрыв матки происходит чаще и с наиболее опасными последствиями у рожениц, не имеющих рубца, нежели с рубцом. Как правило, если рубец не расходился до родов, он вряд ли разойдется и во время родов.

Врачи акушеры-гинекологи зачастую против естественных родов после кесарева, опасаясь повышенного риска разрыва матки. Согласно расхожему среди врачей мнению, этот риск увеличивается при двойне и после повторного кесарева. Несмотря на опасения врачей, ни многоплодная беременность, ни тазовое предлежание не увеличивают риск разрыва матки. На самом деле, разрыв матки происходит чаще и с наиболее опасными последствиями у рожениц, не имеющих рубца, нежели с рубцом. Как правило, если рубец не расходился до родов, он вряд ли разойдется и во время родов.

В 1995 году английская исследовательница Генси Гёр сделала вывод, что из 15154 родов разрыв матки происходил 46 раз (0,3%).

Проводившиеся независимые исследования показывают вероятность разрыва матки в зависимости от вида разреза матки:

Вид разреза: Нижний поперечный – вероятность разрыва: 0,5-2% (Источник:Haq, 1988 г.; Clark, 1988 г.)

Вид разреза: Нижний вертикальный – вероятность разрыва: 1,3% (Enkin, 1989 г.)

Вид разреза: Верхний вертикальный и инвертированная буква «Т» – вероятность разрыва: 2,2-4% (Enkin, 1989 г.)

До недавнего времени в Америке и западных странах женщина могла свободно найти врача-акушера, согласного принять роды в больнице после кесарева. Рожают после кесарева сечения и на дому, с домашними акушерками, но обычно те из рожениц, чей рубец на матке относится к категории низкого риска – т.е. нижний поперечный. К разочарованию как будущих мам, так и Общества домашних акушерок, современные взгляды на этот вопрос изменилась.

На сегодняшний день, страховые компании (которые страхуют не рожениц, а больницы) диктуют свои условия врачам, категорически запрещая принимать роды после кесарева сечения. Эта попытка страховых компаний «перестраховаться», построить совершенно безопасный мир, в котором никто никогда не болеет и никто не умирает, производит обратный эффект: женщины с рубцами более высокого риска, в отчаянии от отказа врачей способствовать естественным родам, иногда идут на крайние меры. Если не удается найти смелую домашнюю акушерку, согласную рисковать своей лицензией, то некоторые женщины осмеливаются рожать дома в одиночестве, что может привести к неблагоприятному исходу родов. Как бы то ни было, такое поведение рожениц свидетельствует о врожденном стремлении женщины к естественным родам.

Другие осложнения у рожениц без рубца наблюдаются чаще, чем разрыв матки у рожениц с рубцом, поэтому риск разрыва должен рассматриваться в контексте общего риска всех возможных осложнений во время родов. Следовательно, при отсутствии неопровержимых показаний в пользу операции, врач (или акушерка) обязан способствовать естественным родам. Риск разрыва матки после кесарева в большинстве случаев не больше, чем у рожениц без рубца. Однако для безопасного исхода таких родов от акушерки требуется естественный подход к родам, исключающий медикаментозные вмешательства.

Со стороны роженицы, в свою очередь, предполагается соблюдение мер по предотвращению возможных проблем. Эти меры предосторожности обеспечивают состоятельность рубца, и после родов женщина удовлетворена тем, что она осознанно участвовала в родах.

Наличие рубца на матке само по себе не повышает риск её разрыва, но повышает риск возникновения проблем с плацентой. В первую очередь повышается частота предлежания плаценты, особенно после многократных операций. По этой причине акушерка должна обнаружить подобные осложнения во время беременности, особенно если женщина собирается рожать дома. Опытная акушерка, наблюдающая будущую маму на протяжении всей беременности, услышит характерный шум плаценты низко в матке. В таком случае для подтверждения местонахождения плаценты можно сделать ультразвуковую диагностику.

Если плацента располагается низко в матке, но не покрывает цервикальный канал, физиологические роды возможны. У женщин с рубцом на матке часто наблюдается низкая имплантация плаценты. Зародыш имплантируется в том месте, где самый питательный, здоровый слой эндометрия. Он избегает или просто не может осуществить имплантацию там, где эндометрия мала. Каждая беременность – неважно, с каким исходом – оставляет «след» в эндометрии. Зародыш предпочитает имплантироваться там, где нет ни следов, ни рубцовой ткани. Эндометрий матки разрушается из-за выскабливания, производимого в конце операции. (Важно знать, что выскабливание, по любой причине, например, в связи с выкидышем или абортом, крайне вредно влияет на матку, препятствуя нормальной имплантации зародыша.) Это ведет к тому, что зародыш может имплантироваться низко в матке. В таком случае плацента расположена частью в верхнем сегменте, частью в нижнем сегменте.

Кроме того, если серьезно разрушен слой эндометрия, плацента врастает глубже, через эндометрий в миометрий (мышечный слой) или даже в периметрий (серозный слой). Такая плацента не может нормально отделиться, и акушерка отделяет ее рукой. Если же плацента вросла через все мышечные слои матки, то ее удалить вообще невозможно, и приходиться удалять матку. Это случается крайне редко, но, тем не менее, должно служить строгим предупреждением о серьёзности последствий любых инструментальных вмешательств в матку, в первую очередь, – абортов.

По этим причинам, во избежание осложнений с плацентой, желательно, чтобы беременность наступила минимум через 2 года после КС, или, при оптимальном раскладе, – после того, как у женщины были регулярные месячные по крайней мере один год. Если она перенесла другие вмешательства до КС,- выскабливание, выкидыши, аборты, лапароскопии, другие процедуры на матке – ей стоит ждать еще дольше.

Трудности

Кесарево сечение уже можно считать самой длительной эпидемией нашей эры. Она тем трагичнее, что последствия ее не признаны. Если бы медицинские учреждения воспринимали опасности проблем от кесарева сечения с такой же осторожностью, с какой они воспринимают инфекционные заболевания, эпидемия КС давно бы устранилась. Кесарево сечение подстерегает во всех местах, где родовспоможение практикуется en masse (массово).

В России оно с особым апломбом применяется в тех роддомах, где комфортные условия и дополнительные услуги предлагаются за дополнительную оплату. Такой же факт наблюдается и в Америке, где процент КС прямо соотносится с доходами населения данного района. Такое явление разоблачает подлинное отношение врачей-акушеров к этой операции. Они не только не воспринимают КС как потенциальную угрозу здоровью матери и новорожденного, но даже создают иллюзию совершенной безопасности такой операции. Иногда доходит до того, что кесарево считается более рациональным методом родоразрешения. Оно, по крайней мере, быстрее. Поэтому неудивительно, что в 2003 году частота кесаревых сечений в США повысилась на 6% по сравнению с годом 2004-м.

“Золотыми годами” для родов после кесарева были 80-е и 90-е, однако, конец столетия наметил упадок этой тенденции. Процент влагалищных родов после кесарева сечения («ВРПК») резко упал от 28% в 1996 году до 10,6% в 2003 году. Американская пресса описывала в 2005 году, как врачи, принимавшие роды после кесарева и, тем самым, действовавшие вопреки указанию страховых компаний, получали угрожающие письма и рисковали своей работой.

Какое отношение американское акушерство имеет к российскому родовспоможению? Россия владеет богатой историей классического акушерства. Лучшие акушеры в мире, воспитанные в этой традиции, разработали безопасные методы родовспоможения на основе теории и здравого смысла. Но главное, чего нет, или, возможно, утеряно в них – “душевного восприятия” родов. Отсутствие этого важного элемента понимания врачом-акушером сущности рождения предопределяет его отношение к женщине-роженице как к “родовой машине”, приспособлению, производящему детей.

Второй проблемой является склонность структур здравоохранения к западному подходу в родовспоможении. Главные акушеры района от имени комитета по здравоохранению отдают приказы – так же, как Американский Колледж Акушеров и Гинекологов издает свои. Явная тенденция наблюдается в российском родовспоможении: Россия подражает Западу. Это обстоятельство еще более усугубляет сложное положение женщин, намеренных рожать после кесарева. Будущая мать и будущий отец должны подготовиться к предстоящим родам не столько физически, сколько психологически. Чтобы родить естественным, влагалищным путем, они идут против течения, и встречают препятствия. Тем более, что они стремятся родить не просто тем самым выходом, который создал для этого Бог, а целиком – духом, душой, и телом.

Рекомендации для подготовки к родам после кесарева сечения

Психологические вопросы – одни из самых важных в подготовке к предстоящим родам. В основном потому, что женщина, родившая через КС, часто имеет психологическую установку на неспособность рожать. Как правило, эта установка ею не осознаётся. Чем сильнее это убеждение, тем меньше вероятности, что она родит естественным путем. Поэтому она должна делать все, чтобы «перепрограммировать» себя.

Роды, – это, прежде всего, смирение. Чтобы смириться, женщина должна изначально доверять, а затем подчиниться высшей силе. Она должна безоговорочно верить в то, что сможет рожать, как и в то, что ребенок не пострадает от этого. Женщина должна знать, что случайностей нет. Было ли действительно необходимо кесарево или нет, – мама с ребенком, тем не менее, принимали в этом непосредственное участие.

С точки зрения гомеопатии, факт кесарева – это тоже симптом, проявленный женщиной с ребенком при участии врачей. Задача не в том, чтобы женщина себя обвиняла в исходе родов, а в том, чтобы она честно открыла для себя возможные скрытые мотивации в прошлом. Теперь уже, собираясь рожать сама, она должна осознать свое отношение к родам, и к тому, что они для неё символизируют.

Роды – катарсис. Это одна из самых сильных, примитивных метафор нашего существования на земле. Они действуют катализатором для выявления самых первичных ассоциаций. Они напоминают наши изначальные отношения с мамой, что символизирует еще более глубокие отношения – с самим Господом Богом. Они напоминают то время, когда мы были едиными и неделимыми с Богом. Они напоминают райское состояние безгрешной души.

Целый ряд других сокровенных символов раскрывается в процессе родов: женская сексуальность, восприимчивость, способность давать и любить. Ее роды представляют собой все ее внутренние конфликты, переживания. И сами же роды их лечат. Нет более восприимчивого периода для развития души женщины, нежели время беременности. Используйте это время сейчас! Найдите, по возможности, себе духовника, того, кто способен помочь Вам идти по этому пути.

“Мудрствовать” ни в коем случае не надо. Женщина не может «учиться» рожать. Она может лишь узнать, по желанию, как этот процесс происходит. Само по себе накопление знания не сделает из нее хорошей роженицы. Во время беременности она готовится. А когда наступит момент родов, ей нужно будет не думать, не запоминать, не контролировать, а уступать. Сам процесс родов, предназначенный Богом для женского блага, научит.

Акушерка (или врач) должна избегать как возбуждения родов, так и искусственной стимуляции их. Возбуждение родов медикаментозно неизбежно влечет за собой целый ряд вмешательств и возможных последующих осложнений, часто ведущих к повторной операции. Первым из них является раннее (т.е. до начала схваток) вскрытие околоплодного пузыря. После вскрытия пузыря, женщина находится под постоянным нажимом родить как можно скорее, поскольку теперь она подвержена маточной инфекции. Если шейка матки недостаточно «зрелая» в момент вскрытия, схваток, достаточных для сглаживания и раскрытия шейки, все равно не появится. Это будет продолжаться до тех пор, пока врачи не решат, что больше ждать нельзя. Кроме того, при нормальных родах, околоплодный пузырь должен остаться целым как можно дольше, так как воды защищают ребенка от стресса схваток. В большинстве родов, особенно когда женщина здоровая, пузырь сам по себе вскрывается в конце периода раскрытия шейки матки, или при опускании ребенка на тазовое дно.

Стимуляция родовой деятельности (т.е. усиление собственных схваток женщины) при помощи синтетических гормонов (окситоцин, простагландины) вызывает чрезмерно сильные схватки,- гораздо сильнее по субъективному ощущению, чем при обычных родах. Такая неестественная родовая деятельность увеличивает риск разрыва матки или расхождения рубца . Кроме того, она может довести ребенка до состояния «страдания плода», поскольку каждая чрезмерная схватка перекрывает ребенку кислород, вызывая у него гипоксию. Вдобавок, беспощадные схватки проталкивают головку ребенка через кости таза так быстро, что не дают достаточно времени, необходимого для приспособления головки плода к нормальному продвижению.

Такое ятрогенное осложнение гораздо чаще происходит тогда, когда пузырь вскрыт заранее, и акушерка лишена возможности выждать нормальный ход физиологического процесса. В Америке, где процент кесаревых сечений на рубеже двух веков достиг почти 28% всех родов, это стало одной из главных причин КС. Самое печальное то, что родители обычно не подозревают медикаментозную причину страдания плода, – напротив, они с облегчением благодарят врачей за «спасение жизни» ребёнка.

Избегайте влагалищных инфекций

Лечить любые присутствующие инфекции желательно при помощи гомеопатии и естественных (немедикаментозных) способов. Обилие определенных нежелательных микроорганизмов разрушает ткань, делая ее рыхлой. Она плохо растягивается. Из самых неблагоприятных инфекций, обыкновенная «молочница» (грибок; Candida albicans) является самой “противной”. Тем более, что она часто присутствует как системная проблема, пропитывающая все органы и ткани. Хронические инфекции во время беременности, не излеченные до родов, также отрицательно влияют на мышечную деятельность матки, что значительно ослабляет родовую деятельность (см. ниже).

Для увеличения эластичности ткани и предотвращения инфекций обеспечьте себя достаточным количеством жирных кислот (жирная рыба; оливковое и подсолнечное масло; черная смородина; облепиха в любом виде), витамины А, Д (печень трески и масло печени трески; рыбий жир; икра; сливочное масло), Е (яйца; нерафинированные масла; сливочное масло; мясо внутренних органов; зерна; семена; орехи; фасоль; темно-зеленые овощи), и С (фрукты, ягоды; квашеная капуста).

Избегайте затянувшихся родов

При физиологических (без медикаментозного вмешательства) родах, первородящие и повторнородящие рожают совершенно по-разному. При первых родах шейка матки сначала сглаживается, а затем активно раскрывается, и весь процесс длится дольше, чем при повторных родах. Первые влагалищные роды после кесарева напоминают роды у первородящей, особенно если кесарево было сделано до полного раскрытия шейки матки. Кроме того, ощущения и переживания дополняются тем, что сам процесс родов протекает так же медленно, как у первородящей. Чем больше продолжительность родов превышает норму, тем больше нижний сегмент матки истончается, что увеличивает риск расхождения рубца. Но, так как применять медикаментозную стимуляцию нельзя, в первую очередь надо предотвращать слабую родовую деятельность.

Самый эффективный метод – применение жирных кислот, которыми богаты линолевое и линолейное масло, в течение беременности, это содействует производству простагландинов. Простагландины – гормоноподобные вещества, выделение которых усиливается к концу беременности. Физиологически они – «первые инициаторы» среди выделяющихся в течение родов гормонов, они первые начинают содействовать родам. Дефицит жирных кислот в рационе развитых стран сказывается на всем, связанном с беременностью и родами.

Опыт американских акушерок показывает, что первородящие, принимающие масло примулы вечерней в течение всей беременности, почти не перехаживают и крайне редко испытывают слабую родовую деятельность. Во время родов невозможно переоценить необходимость помощника или помощницы роженице. Помощником может быть муж, мама, подруга, профессиональная «дула», – неважно. Какое отношение он имеет к роженице, – не принципиально, если она ему доверяет. Такая комплексная личная поддержка во время родов может сильно повлиять на вероятность кесарева сечения. Наиболее благоприятная помощница – женщина, которая сама имела положительный опыт родов, или любящий муж, который родов не боится и готов быть психологической и физической опорой для жены. Помощник часто действует как посредник между женщиной и медперсоналом. Он особенно важен, когда женщина рожает в роддоме, где роды после кесарева не всегда приветствуются, так как его присутствие укрепляет женщину, придавая ей уверенность в собственных силах.

Женщине, родящей после КС, нельзя применять анестезию или любое другое медикаментозное обезболивание, так как она не почувствует возможных отклонений от нормальных болевых ощущений. Женщины, родящие после кесарева, часто паникуют, когда начинается «переходный» период раскрытия шейки матки – когда раскрытие достигает 7 см. В этой фазе схватки сильные, болезненные и длительные, в среднем продолжающиеся 1 минуту, с перерывом в 1-2 минуты между схватками. В то же время, головка ребенка начинает сильно давить на шейку, иногда на прямую кишку. Женщина ощущает давление, направленное книзу, глубоко в тазе. На этом этапе она теряется, забывает о том, что рожает ребенка, её охватывает только одно желание, – избежать этого мучения, родить как можно скорее. Она должна была набираться терпения и мужества до родов, зная, какое испытание ожидает её впереди.

Переходный период раскрытия, – это период, требующий самого большого смирения. Здесь женщина должна твердо уяснить, что ее настрой и поведение в это трудное время определяет исход родов. Если она заставит себя потерпеть еще час-два, раскрытие полностью завершится, и ребенку останется лишь опуститься на тазовое дно.

Как можно улучшить состояние внутриутробной среды?

В первую очередь, беременная женщина должна знать принципы здорового питания, чтобы обеспечить себе здоровую внутриутробную среду, а в дальнейшем, – здоровую плаценту и ребенка. Общие рекомендации по питанию:

– Есть столько, сколько желаете

– Есть только домашние или экологически чистые продукты; избегать консервантов, красителей, химических добавок, полуфабрикатов, консервов; избегать колбасных изделий, маргарина, глютамата натрия, лимонадов, коммерческих соков, приготовления пищи в микроволновой печи, алкоголя, курения и т.д.

– Пить жидкость по желанию

– Солить пищу по желанию – использовать только естественную каменную или морскую соль

– Пить травяной чай для подготовки к беременности, в целях достижения тонизирующего эффекта для матки, почек, печени и общего укрепления гормональной системы. Состав: листья малины (2 части), листья крапивы (3 части), имбирь (молотый, 0,5 часть), корень солодки (измельченный, 2 части), корень или листья окопника (3 части), корень одуванчика (1 часть). Травяной сбор надо смешивать и делать настойку, 3 ст. ложки на литр воды: налить кипяток на травы в литровую банку и настаивать ночь, пить на следующий день, по 1 ст. ложке настойки на чашку чая. Пить всю банку в течение дня. Этот чай можно пить в течение всей беременности.

Для подготовки к беременности: 1,5 г. в день масла примулы вечерней. Прекратить при наступлении беременности. Затем возобновить, начиная с 24 недели беременности. В 34 неделю беременности увеличить до 3 г. в день.

Гомеопатическая помощь женщинам, собирающимся рожать после КС

Конституциональное гомеопатическое лечение служит как профилактикой, так и лечением специфических родовых проблем. Кроме того, гомеопатические средства способствуют процессу заживления физических и психологических травм после КС и при подготовке к следующим родам.

Стафизагрия (Delphinium staphysagria) – идеальное средство после любой операции, в том числе после кесарева сечения. В ключевые симптомы Стафизагрии входят: операционные раны; недомогание от сдержанного гнева, особенно если он сочетается с чувством унижения, обиды или стыда; колит или синдром раздраженной толстой кишки; воспаление мочеполовой системы. Стафизагрия помогает тем, кто не чувствовал себя нормально и полноценно с тех пор, как перенёс операцию, – вне зависимости от показаний к операции или индивидуальных симптомов после нее.

Стафизагрия олицетворяет состояние оскорбления и негодования. Стафизагрия чувствует себя униженным другим человеком или оскорблённой действием, но не может выразить свою обиду из-за стыда или страха потери любви, заботы; из-за зависимости от той или иной ситуации или человека. Это состояние символизируется разрезом, проникновением в физическое тело инородного предмета, причиняющим травму. Стафизагрия очень обидчива. Она постоянно сердита по причине реального или вымышленного оскорбления или обиды. Стафизагрия подавляет свои чувства, но, при впадении в крайность, способна резко высказать свои жалобы. Такое психическое состояние может привести к различным физическим жалобам, чаще всего – к боли в кишечнике с частым стулом, к циститу; иногда на глазу выскакивает ячмень, будто показывая, что унижение больше невозможно скрывать, – «все написано на лице». Дают о себе знать всевозможные психосоматические проявления, – раздражительность, бессонница, головные боли, тремор, нервозность. Стафизагрия будет тихо дуться и нервничать, пока не уверится в раскаянии обидчика, а затем расслабляется и радуется, до следующего оскорбления.

Среди кесарских женщин, Стафизагрия отражает состояние жертвенности. Под наркозом физическое тело не может реагировать на «нападение» скальпелем; оно лежит беспомощно. Такое же состояние переживает женщина, узнавая о решении врачей делать кесарево. Она это воспринимает как форму физического и психического увечья. Но социальные нормы поведения держат ее во внутреннем конфликте. Все окружающие уверяют, что это единственное решение, но для психики женщины оправданность операции мало меняет пагубное воздействие на внутреннее состояние. Подобная симптоматика (сразу после операции, или спустя много лет) требует единственного средства – Стафизагрии.

Принимайте разведение 30С, 3 раза в день за 4-5 дней, если операция произошла недавно. Если она произошла полгода или ещё раньше, принимайте одну дозу в разведении 1М.

Арника (Arnica Montana): Арника должна быть во всех семейных аптечках, желательно в 200-ом и 1000-ом разведениях. Она главное средство от ушибов и контузий, когда тело ноет, и кожа имеет характерный синий цвет. Арника влияет на капиллярные сосуды, заставляя их расслабляться.

Пациентка-арника «места не может себе найти» в постели, постоянно меняет положение тела. Психически, Арника крайне старательный человек. Она часто настаивает на том, что может со всем справиться сама, без посторонней помощи. В результате такой упрямой самостоятельности, Арника часто попадает в ситуации физической травмы. Впоследствии она становится пугливой по отношению к несчастным случаям. Поэтому в реперториуме мы находим такие симптомы, как страх перед возможным ударом или прикосновением; страх внезапной смерти ночью; страх внезапного пробуждения; страх больших пространств; страх толпы и многолюдных общественных мест. Внезапный страх от приснившегося ночью, особенно после пережитого происшествия или стрессовой ситуации. Арника бывает угрюмой.

По отношению к своему кесареву она испытывает глубокое разочарование, так как, скорее всего, она старалась, как могла во время родов, терпеливо перенося схватки, а, в конце концов, ей пришлось перенести операцию. Арнику обуревают сомнения в благополучном исходе предстоящих родов. Для нее характерна психологическая апатия. Говорит, что ничего не беспокоит. При серьезных заболеваниях хорошо себя чувствует. Арнику в 1000-ом разведении стоит давать женщинам сразу после кесарева только один раз, при наличии таких симптомов как ощущение мышечных болей, разбитость, КС по причине слабой родовой деятельности и затянувшихся родов.

Стафизагрия и Арника различны. Стафизагрия более обижена тем, что у нее было КС, и она явно кого-то в этом обвиняет – либо себя, либо врачей. Арника не столько обижена, сколько разочарована, в основном в себе, в том, что она сама не смогла сделать то, что была должна. Арника боится снова подвергнуться травме, но помощи не просит. Часто Арника предпочитает рожать одна или с помощником, который оказывает чисто психологическую поддержку. Стафизагрия ищет сочувствия. Если она раскроется, то расскажет о том, как с ней несправедливо обошлись. С другой стороны, Стафизагрия – мазохистка. Она подсознательно ищет ситуаций, в которых она оказывается жертвой, и получает удовлетворение от этого. Часто это связано с тем, что ее детство было в чем-то унизительным. Из этих двух средств Стафизагрия чаще требуется после КС.

www.rodisama.ru

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения ( 15-летний опыт )

(мнение редакционной команды РодимСами: Вот можно ознакомиться с мнением отечественных акушеров-гинекологов на проблему вагинальных родов после кесарева сечения и повторных кесаревых сечений. Можно заметить, что данные несколько отличаются от общей статистики, а также отличается подход к роженицам и методам диагностики "неполноценности" рубца. Здесь можно заметить, что боязнь наличия соединительнотканного рубца продиктована наследием теории тройного-нисходящего градиента (которая еще никем не была доказана и которую мы не разделяем), когда во время родовой деятельности подразумевается растяжение нижнего маточного сегмента , а как известно, коллаген очень прочный, но малорастяжимый (в отличии от мышечной ткани матки, от миометрия), видимо этим и объясняется боязнь соединительнотканных рубцов.

Потом, можно заметить, что авторы упоминают о том, что "В течение недели проводилась подготовка к родам",  а ведь известно, что медикализированная индукция и подготовка к родам резко увеличивает риски разрывов матки по рубцу смотри здесь.

кстати, авторы сами же и признаются: "В связи с более низкой частотой индуцированных родов снизилась и частота их осложненного течения (аномалии родовой деятельности), а соответственно уменьшилась их продолжительность."

(авторы привели в пример 3 разрыва матки за все время, а именно - 2 корпоральных и одного при расположении плаценты в области нижнего сегмента) . С этого времени корпоральные рубцы внесли в список абсолютных противопоказаний к вагинальным родам после кс, вместо того, чтобы пересмотреть свою практику рутинной подготовки организма к родам  и и ндукции родовй деятельности.

Критично отнеситесь к данным, показателям прогестерона и эстрогенов (определение которых приводят в качестве вспомогательной диагностики "неполноценности", "полноценности" рубца на матке), так как четко не уточняется   информация:

---каким образом проходили исследования , к какому периоду времени относятся те или иные роды  (указывается, то в более ранние часы у 70-75% беременных роды индуцировали,в последующие годы частота индуцированных родов в период 2000—2006 гг. снизилась до 24,5% ... Причем показаниями к индукции родов является не рубец на матке, а другая акушерская и экстрагенитальная патология." (а ведь экстрагенитальная патология уже сама по себе зачастую взаимосвязана с уже имеющимся  нарушением гормонального баланса в организме , "плюс, в данной работе не указываются конкретные виды экстрагенитальной патологии) .                  Однако ниже приводится информация о том, что  "По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа. В течение недели проводилась подготовка к родам..." то есть, похоже "отсутствие полной зрелости шейки матки к 40 неделям также относилось к какой-то "другой акушерской или экстрагенитальной патологии"),

---на какой неделе беременности производилось родоразрешение  беременных  с рубцом на матке (из имеющейся информации, можно сделать вывод, что старались подготавливать рожениц к родоразрешению в  40 акушерских недель беременности, а ведь от срока  беременности зависит и концентрация  гормонов (в организме все взаимосвязано, в период беременности функционирует слаженная система мать-плацента-плод, продолжительность беременности зависит от различных причин и если, допустим,  ребенок еще не завершил свой запрограммированный срок гестации, не подает сигналов о "готовности к родам ", материнский организм не вырабатывает нужное кол-во необходимых гормонов для начала родовой деятельности) . То есть отсюда  более высокие показатели прогестерона (если таковые были на самом деле).

Также нельзя ставить знак равенства между естественной подготовкой  организма к родам и медикализированной подготовкой, которая вызывает дисбаланс не только в тонком механизме гормональных реакций, гормональной   подготовки организма к родам, но и вызывает нарушения  во  всех процессах , происходящих в организме беременной при подготовке к родам.  Наверное, все-таки, тонкий механизм подготовки организма к родам - это дело далекого будущего.

----индуцировали ли родовую деятельность, подготавливали ли шейку  к родам ( однако из общей информации " По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа. В течение недели проводилась подготовка к родам..."можно сделать выводы, что подобные  мероприятия проводились ,а  ведь известно, что агрессивное вмешательство в процесс подготовки организма к родам вызывает в той или иной степени нарушения в  формировании гормональной цепочки, соответствующих гормональных реакций организма и т.п.

-----Также неизвестно по какой причине было выполнено 1 кесарево сечение у данного контингента (у которых , по мнению авторов, с уровнем прогестерона было "не все в порядке" за 7-10 дней до программированных родов). Не исключено, что причиной послужило то обстоятельство, что вроде как ПДР прошла, а роды все еще не начинаются, попытка "помочь разродиться"  с помощью мед. подготовки, индукции привела к аномали  родовой деятельности (что зачастую и происходит при мед. вмешательствах) закончилась экстренным кс....Конечно, вовсе не значит, что продолжительность второй  беременности  будет аналогичной, что и в предыдущей, однако дело даже не в этом, а в том, что  весьма возможно и в этот раз спонтанные роды начались позже 40 недели. Ведь продожительность нормльной берменноcти  равен от 37 - 42 недель , более того, ровно в 40 недель рожают менее 10%)

---на каком основании происходило сравнение с контрольной группой - рожениц с интактной маткой , а именно, на каком сроке происходило родороразрешение в контрольной группе, прибегали ли к индукции родовой деятельности, готовили ли шейку в течении нескольких дней

--и потом, нередко важно не столько увеличение концентрации гормона ( в данном случае прогестерона ) в плазме крови, а чувствительность  (пониженная, повышенная)  рецепторов матки к гормону (например, как и в случае другими гормонами)

и т.п. -все эти и многие другие  данные имеют важное значение для более-менее адекватных объективных выводов).

Следующая информация, такая как :"У 11 (2,5%) рожениц роды через естественные родовые пути закончились оперативно: у 6 — с помощью акушерских щипцов, у 5 — вакуум-экстракцией плода",

видимо подобные осложнения и вмешательства пытаются объяснить не агрессивной подготовкой организма к родам, а

" Исследование уровня стероидных гормонов в процессе самопроизвольных родов у беременных с интактной и оперированной маткой констатировало идентичные тенденции: некоторое увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови в латентную фазу и его снижение в активную фазу родов по сравнению с концом беременности и обратная тенденция в содержании прогестерона.В активную фазу родов уровень рецепторов эстрадиола у рожениц с интактной и оперированной маткой достоверно снижался. Содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия изменялось разнонаправленно: в контрольной группе перманентно увеличивалось, в то время как у рожениц с рубцом на матке повышалось в латентную и оставалось без изменений в активную фазу родов.Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной."

Зато вот известно, что подобных осложнений при домашних родах после кесарева сечения почему-то не возникает. Более того, множество исследований свидетельствуют, что вагинальные роды у женщин после кесарева сечения проходят также (по большому счету ничем не отличаются) как и роды уженщин без кесарева сечения в анамнезе.

Что касается темы узи в качестве определения полноценности рубца (цитирую):

"  Большое значение в определении метода родоразрешения у беременных после кесарева сечения имеет ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке. Следует отметить, что точность этой диагностики из года в год повышается в связи с появлением современных ультразвуковых технологий (допплерометрия, ЗD-реконструкция).

Сегодня с помощью этих технологий имеется возможность оценить не только толщину рубца (оптимальной считаем толщину рубца 3—4 мм), его равномерность и структуру (количество мышечных и соединительнотканных элементов), но и степень васкуляризации: гиповаскуляризация в области рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности (рис. 1, 2, см. на вклейке)."

Однако мы помним, что узи не является 100% методом диагностики полноценности или неполноценности рубца на матке, облее того (цитирую Милярскую М.В.):

"Вспоминаю случай, фотки которого нет в моем фотоальбоме. Человек приехал из другого города именно для консультации по поводу возможных родов после предыдущего кесарева. Данные УЗИ неутешительны - несостоятельность рубца, расхождение его на 2 см, невозможность вынашивания беременности. Мы даже не успели подумать о маточной хирургии - женщина уехала к себе, наплевала на все, забеременела и родила, потом еще предъявляла претензии к компетенции наших узистов Теперь благодаря этому случаю мы знаем, что вполне полноценный рубец может выглядеть на УЗИ как дырка. Это не значит что диагнозу "несостоятельность рубца" верить не надо, но это значит, что 100% объективной диагностики никогда не существует, а чудесам всегда есть место. Это не руководство к действию - это просто отчет - бывает и так!

Прошлые роды (7 лет назад) были путем кесарева сечения из-за глаз. Глаза остались теми же, но страхов поменьше, и решили готовиться к естественным родам, если рубец на матке позволит. Всю беременность с самого начала рубца просто НЕ БЫЛО ВИДНО на УЗИ, перед родами пришлось приходить и просить написать в бланке УЗИ, что с рубцом все в порядке, написали, хотя его как не было видно так и нет. Успокоившись с индульгенцией для роддома, ребята родили дома Все в порядке. И это не единственный случай, когда рубца не видно - современные шовные материалы и условия все-таки отличаются от тех, что были 20 лет назад. Лишний аргумент - не слушайте слухи от "бывалых"! Некоторые из них неактуальны просто в силу своей давности!"

Что же касается значений "оптимальной" толщины нижнего сегмента в облати рубца, которая равна по мнению авторов 3-4 мм, нужно помнить, что все это  значение довольно нестабильная велична по разным причинам (аппаратура, квалификация узи-врача, и само собой разумеющиеся погрешности), а также достаточно плоду прижаться головкой поплотнее к тазовому кольцу матери, прижимая при этом и мышцы матки, как меняются и показатели толщины миометрия нижнего сегмента.

данную тему можно обсудить на форуме http://rodimsami.ru/forum/index.php?topic=461.0

Что же касается  количества мышечных и соединительнотканных элементов в области рубца (предполагаемого рубца), достаточно поддробно данная тема обсуждалась в данной теме на форуме

http://rodimsami.ru/forum/index.php?topic=526.0

Следует отметить, что авторы сами  напоминают о том, что исследования были ретроспективными.

Ретроспективные исследования имеют ряд ограничений — например, искаженные воспоминания и неспособность отделить одно причинное событие от множества других факторов, которые могли способствовать нынешнему состоянию пациента.

Ретроспективные и проспективные исследования . В ретроспективных исследованиях оцениваются события, которые уже произошли. Например, производится анализ письменных источников (например, истории болезни пациентов, перенёсших ишемический инсульт, затем выделяются группы пациентов получавших или не получавших ту или иную терапию, страдающих гипертонической болезнью или нет и т.д. и анализируется количество повторных инсультов в этих группах, летальность). Иногда исследование включает только изучение существующих официальных или частных документов. В этом случае КЭ может освободить исследование от экспертизы, провести экспертизу в ускоренном порядке или назначить полноценную экспертизу в зависимости от характера исследования и политики КЭ...

В проспективных же исследованиях вначале составляется план исследования, определяется дизайн, порядок сбора данных и статистической обработки, а затем проводится само исследование. Практически все исследования, проходящие в настоящее время, являются проспективными, так как достоверные и качественные сведения можно получить только при их помощи.

На достоверность результатов в ретроспективных исследованиях может влиять слишком много факторов, которые не были зафиксированы в письменных источниках и о них уже не возможно узнать или проанализировать.

Проспективные исследования с участием людей должны подвергаться этической экспертизе КЭ."

Зато вот очень показательна статистика разрывов матки по рубцу во время беременности, что как раз очень понятно, так как формирование нижнего  маточного  сегмента и происходит в период 2-3 триместров (отсюда и  реальная угроза разрывов соединительнотканных рубцов).

А также можно обратить внимание на статистику краткосрочных и некоторых долгосрочных  осложнений для матери и младенцев, связанных с повторным кесаревым сечением. )

_____________________________________________________________________________________

Ну и сам материал

Конец XX столетия и начало XXI войдут в историю акушерства как периоды либерализации показаний к кесареву сечению и высокой частоты этой родоразрешающей операции.

Но и сегодня в своем отношении к кесареву сечению акушеры разделились на два лагеря: убежденных либералов — сторонников этой операции, аргументирующих свои позиции снижением перинатальной смертности, и умеренных консерваторов, которые, не умаляя роли кесарева сечения в временном акушерстве, все же считают, что показания к нему слишком либерализованы.

Рассматривая кесарево сечение как бережный метод родоразрешения для плода, не нужно забывать и о проблемах, связанных с этой родоразрешающей операцией. К ним относятся: более высокая материнская смертность по сравнению с самопроизвольными родами; более высокая частота гнойно-септической заболеваемости; удорожание акушерской помощи; увеличивающееся из года в год число женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой.

Ведение последующих беременностей и особенно родоразрешение этого контингента женщин представляют серьезную проблему. Вот почему в большинстве акушерских стационаров постулат "одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение" до сих пор остается непререкаемым.

В то же время прослеживается тенденция отрицательного отношения к кесареву сечению самих женщин, которые уже однажды эту операцию перенесли. Большинство из них при последующей беременности неоднократно обращаются в акушерские стационары в поисках родильного дома, где им будет предоставлена возможность родов через естественные родовые пути, но чаще всего поддержки в этом не находят.

Отказ акушеров от проведения консервативных родов после абдоминального родоразрешения продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Хотя уже доказано исследователями, занимающимися этой проблемой, что частота этого осложнения не превышает 3,5%, причем риск разрыва матки во время беременности выше, чем во время родов [6—8].

И "...любое родовспомогательное учреждение, готовое к оказанию экстренной помощи при тяжелой акушерской патологии, должно справляться и с задачей ведения вагинальных родов у беременных после кесарева сечения" [б].

МОНИИАГ занимается проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке после кеса-

рева сечения уже более 15 лет. За этот период в институте было родоразрешено 1240 беременных женщин после абдоминального родоразрешения.

Наш практический опыт позволил убедиться в правильности научных исследований, проведенных в конце 80-х—начале 90-х годов прошлого века.

Из 1240 беременных у 802 произведено повторное кесарево сечение, у 438 произошли самопроизвольные роды. Таким образом, в среднем частота родов per vias naturales при наличии рубца на матке составила 35,3%.

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению были: 1) корпоральный рубец на матке; 2) два рубца и более на матке после операций кесарева сечения; 3) клинические и эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке; 4) предлежание плаценты к рубцу на матке; 5) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

В остальных случаях повторное кесарево сечение было произведено по сумме относительных показаний, одним из которых в том числе был и рубец на матке.

Мы разделили 15 лет на 3 периода, проанализировав каждый случай абсолютных показаний к кесареву сечению, особенности течения и ведения самопроизвольных родов у этого контингента рожениц в каждый из этих периодов (1990—1994 гг.; 1995-1999 гг., 2000-2006 гг.).

В 2000—2006 гг. более чем в 5 раз снизилось число случаев повторного корпорального кесарева сечения (I период — 2,6%; II период — 1,2%; III период — 0,5%), так как акушеры стали значительно реже использовать продольный разрез на матке, особенно при производстве малого кесарева сечения.

К сожалению, имеет тенденцию к увеличению такое показание к повторным абдоминальным родам, как два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Это объясняется, во-первых, тем, что увеличивается число женщин, перенесших уже не одно оперативное вмешательство в анамнезе.

Во-вторых, акушеры по-прежнему не иссекают рубец на матке при повторных операциях, хотя акушерские ситуации — два рубца на матке и рубец на матке после двух кесаревых сечений — принципиально разные. Если в первом случае показано плановое повторное кесарево сечение, то во втором возможны самопроизвольные роды.

Не уменьшается частота несостоятельных рубцов на матке (I период — 12,0%; II период — 13,2%; III период — 12,8%), хотя несколько лет тому назад многие акушеры считали, что использование синтетических рассасывающихся нитей при зашивании разреза на матке будет способствовать формированию полноценного рубца и в связи с этим увеличится частота самопроизвольных родов. Что касается последнего, то мы глубоко убеждены, что частота увеличится только при изменении психологии врачей по отношению к этим родам. Анализ повторных кесаревых сечений по поводу несостоятельности рубца на матке показал, что в 60% случаев при первом кесаревом сечении был использован кетгут, в 40% — викрил, капроаг или полисорб.

Методики зашивания разреза на матке были различными, но в 92% случаев матка при первой операции была вскрыта по Русакову—Занченко, в 6% — по Дерфлеру, у 2% женщин в анамнезе было кесарево сечение по Штарку.

Таким образом, на формирование рубца на матке влияет не столько методика зашивания и используемый шовный материал, сколько метод рассечения (вскрытия) матки.

Изменившееся отношение беременных женщин к повторному кесареву сечению позволило сократить до минимума такое показание к нему, как категорический отказ беременной от самопроизвольных родов (I период — 3,2%; II период — 1,5%; III — период — 0,3%).

В период с 1990 по 1994 г. частота самопроизвольных родов при наличии рубца на матке составляла в среднем 23,7%, с 1995 по 1999 г. — 32,7%, с 2000 по 2006 г. — 48,3%, т. е. частота самопроизвольных родов за 15 лет увеличилась более чем в 2 раза.

Пятнадцатилетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой позволил ответить на вопрос: что предпочтительнее при попытке самопроизвольных родов — их индукция или спонтанное развитие родовой деятельности.

Так как в 1990—1994 гг. ведение родов per vias naturales у рожениц с рубцом на матке в институте было в компетенции одного акушера-гинеколога и роды должны были проходить в дневное время, то 70—75% этих родов были индуцированными и начинались с амниотомии. В последующие годы мы стали отдавать предпочтение самопроизвольному началу родовой деятельности, которая, как правило, начинается в вечернее и ночное время. Так как все дежурные бригады с успехом справляются с родоразрешением беременных с рубцом на матке, поэтому частота индуцированных родов в период 2000—2006 гг. снизилась до 24,5%. Причем показаниями к индукции родов является не рубец на матке, а другая акушерская и экстрагенитальная патология.

В связи с более низкой частотой индуцированных родов снизилась и частота их осложненного течения (аномалии родовой деятельности), а соответственно уменьшилась их продолжительность.

Мы по-прежнему считаем, и это подтверждено многолетней практикой, что при таких осложнениях, как отсутствие эффекта от родовозбуждения, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, у рожениц с состоятельным рубцом на матке применение тономоторных препаратов не противопоказано.

Но в связи с вышесказанным (низкая частота индуцированных родов) необходимость в родовозбуждении или родостимуляции из года в год снижается (I период — 11,4%, II период — 9,8%, III — период — 7,2%).

В последние годы практически все самопроизвольные

роды проводились под ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, что позволило в 4 раза снизить частоту ручного обследования стенок послеродовой матки (I период — 74,7%, II период - 42,3%, III - период - 18,2%).

Показаниями к ручному вхождению в полость матки в 2000—2006 гг. были: сомнение в целостно-

ста рубца на матке при УЗИ в 3,2% случаев; частичное плотное прикрепление плаценты в 6,4%; гипотоническое кровотечение у 1,5% родильниц.

Мы по-прежнему считаем, что роды у беременных с рубцом на матке не являются противопоказанием ни к одному из применяемых в родах методов анестезии, и последний определяется тяжестью акушерской или экстрагенитальной патологии (миопия, сердечно-сосудистые заболевания, гестоз и т. д.). Однако, начиная с 1995 г., у рожениц с рубцом на матке с целью обезболивания родов все чаще используется ДПА (1990—1994 гг. — 15,6%, 1995-1999 гг. - 46,3%, 2000-2006 гг. - 62,3%).

Большое значение в определении метода родоразрешения у беременных после кесарева сечения имеет ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке. Следует отметить, что точность этой диагностики из года в год повышается в связи с появлением современных ультразвуковых технологий (допплерометрия, ЗD-реконструкция).

Сегодня с помощью этих технологий имеется возможность оценить не только толщину рубца (оптимальной считаем толщину рубца 3—4 мм), его равномерность и структуру (количество мышечных и соединительнотканных элементов), но и степень васкуляризации: гиповаскуляризация в области рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности (рис. 1, 2, см. на вклейке).

Частота ложноположительных эхоскопических признаков несостоятельности рубца на матке (гипердиагностика его несостоятельности, не подтвержденная интраоперационно) за истекший период снизилась с 5,1 до 2,4%, а ложноотрицательных (когда при других показаниях к повторному кесареву сечению несостоятельный рубец на матке во время операции был находкой) — с 2,3 до 0,7%.

Но УЗИ является практически единственным методом диагностики состояния рубца на матке при беременности, при этом не имеющим 100% информативности. Поэтому поиск дополнительных критериев оценки состояния рубца является весьма актуальным.

Известно, что в развитии родовой деятельности большую роль играет соотношение уровня эстрогенов и прогестерона в организме беременных накануне родов. Гормоны осуществляют свое влияние на миометрий через систему рецепторов, в том числе стероидных, которые расположены в цитозоле утеромиоцитов.

Логично предположить, что при наличии рубца на матке должен изменяться ее рецепторный аппарат. Поэтому для оценки функционального состояния рубца мы изучили содержание стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в плазме крови и их рецепторов в миометрий у беременных и рожениц с оперированной маткой.

Уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона определяли в цитозоле биоптатов миометрия, полученных интраоперационно при повторном кесаревом сечении, или путем биопсии шейки матки конхотомом в 37—38 нед беременности и в процессе самопроизвольных родов, радиолигандным методом, используя связывание Н-эстрадиола (Е2) и Н-прогестерона (Р4) с рецепторами Е2 и Р4, по общепринятой методике EORTC Breast Cancer Group (1982).

Контрольную группу составили беременные с интактной маткой, часть из которых была родоразрешена через естественные родовые пути, часть путем кесарева сечения.

Достоверных различий в содержании эстрадиола у беременных накануне родов не получено. Что касается содержания прогестерона, то у беременных с несостоятельным рубцом на матке оно было достоверно ниже, чем в контрольной группе и при наличии состоятельного рубца.

Накануне родов уровень рецепторов эстрадиола в миометрий был практически одинаковым у всех беременных, уровень же рецепторов прогестерона перед операти

вными родами у пациенток с несостоятельным рубцом на матке был в 1,5 раза выше, чем показатель в контрольной группе, и в 1,6 раза больше, чем у беременных с состоятельным рубцом. Таким образом, возникает следующая ситуация: в периферической крови количество прогестерона значительно меньше и чувствительность миометрия к нему снижена. Следовательно, блокирующее действие прогестерона на развитие родовой деятельности резко уменьшается и, соответственно, увеличивается риск разрыва матки по рубцу.

Для прогнозирования функционального состояния миометрия наиболее информативным является величина соотношения рецепторов прогестерона/рецепторы эстрадиола (RP/RE) накануне родов.

Индивидуальный анализ показал, что изменение данного показателя от 1 до 2 свидетельствует об оптимальном соотношении рецепторов прогестерона и эстрадиола и является показателем функциональной состоятельности миометрия. Изменение величины данного показателя в ту или иную сторону говорит о функциональной несостоятельности миометрия. В частности, повышение коэффициента RP/RE накануне родов у беременных с неполноценным рубцом на матке до 2,4 являлось свидетельством функциональной несостоятельности миометрия, что было подтверждено клинически: все женщины были родоразрешены абдоминальным путем и интраоперационно был установлен неполноценный рубец на матке.

При наличии состоятельного рубца беременность была завершена самопроизвольными родами.

Исследование уровня стероидных гормонов в процессе самопроизвольных родов у беременных с интактной и оперированной маткой констатировало идентичные тенденции: некоторое увеличение концентрации эстрадиола в плазме крови в латентную фазу и его снижение в активную фазу родов по сравнению с концом беременности и обратная тенденция в содержании прогестерона.

В активную фазу родов уровень рецепторов эстрадиола у рожениц с интактной и оперированной маткой достоверно снижался. Содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия изменялось разнонаправленно: в контрольной группе перманентно увеличивалось, в то время как у рожениц

с рубцом на матке повышалось в латентную и оставалось без изменений в активную фазу родов.

Эти данные свидетельствуют о том, что у рожениц с рубцом на матке высок риск развития слабости родовой деятельности, особенно вторичной.

Безусловно, эти исследования были проведены ретроспективно, но они позволили убедиться в информативности клинических и эхоскопических признаков состоятельности или несостоятельности рубца на матке.

Низкие (630 нмоль) же концентрации прогестерона в периферической крови за 7—10 дней до родов, а также соотношение Р/Е ниже 7 у беременных с рубцом на матке могут быть использованы как дополнительный проспективный диагностический признак несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [2].

Многолетний опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой подтвердил тезис пятнадцатилетней давности о том, что период времени, прошедший от кесарева сечения до наступления следующей беременности, не имеет принципиального значения в выборе метода родоразрешения. В институте по-прежнему через естественные родовые пути рожают женщины и через 1 год, и через 2 года после кесарева сечения, так как рубец на матке формируется в ближайшие 6—8 мес после операции.

По-прежнему, с нашей точки зрения, не является доминирующим в выборе метода родоразрешения и неготовность организма женщин к родам в 37—38 нед беременности. Так как именно при этом сроке пациентки поступают в институт, то при первом осмотре у 82,3% беременных состояние шейки матки было оценено на 3—5 баллов по шкале Бишопа.

В течение недели проводилась подготовка к родам спазмолитическими препаратами (галидор в таблетированной и инъекционной форме и свечи "Бускопан"). У 34,5% пациенток эта терапия была эффективной, у остальных с целью подготовки к

родам использовались различные пути введения в организм беременной простагландинов (цервикальный, вагинальный и внутривенный). Лишь у 7,3% женщин комплексная подготовка к родам оказалась неэффективной, и в 39—40 нед беременности по сумме относительных показаний (рубец на матке, неготовность организма к родам, хроническая гипоксия плода и др.) им было произведено повторное кесарево сечение. При этом интраоперационно несостоятельным (соединительнотканным) рубец на матке оказался лишь у 2,4% беременных.

Практический опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой показал, что наличие крупного плода у беременной не является противопоказанием к самопроизвольным родам при соответствии размеров таза матери и предлежащей головки плода.

В наших наблюдениях у 42 (9,6%) рожениц произошли роды крупным плодом (табл. 1).

Трое родов произошли у беременных с двойней при головном предлежании первых плодов (одни роды преждевременные и двое при доношенной беременности), двое родов — при тазовом предлежании доношенных плодов (масса новорожденных 3200 и 3350 г).

Перинатальных осложнений ни у крупных новорожденных, ни у детей из двоен и родившихся в тазовом предлежании в раннем неонатальном периоде не было; выписаны домой на 5—6-е сутки после родов. Лишь двое недоношенных детей переведены на II этап выхаживания на 4-е сутки после родов.

Контингент беременных женщин с оперированной маткой, родоразрешенных через естественные родовые пути, был весьма разнообразен: у 4 беременных женщин произошли роды после экстраперитонеального кесарева сечения, у 2 — после кесарева сечения по Штарку, 18 женщин изъявили желание рожать дважды после кесарева сечения и были успешно родоразрешены, у 11 беременных было трое родов после первых оперативных.

Следует остановиться на анализе причин самого грозного осложнения у беременных с оперированной маткой — разрыва матки по рубцу (табл. 2).

Из таблицы видно, что общая частота разрывов матки по рубцу практически одинакова в различные периоды времени и не превышает 2%. Но если частота разрывов матки в процессе самопроизвольных родов при тщательном отборе беременных из года в год снижается, то во время беременности — увеличивается, причем она в 1,5—2 раза выше, чем во время родов. Это обстоятельство подтверждают данные и других исследователей [5, 7, 8].

Из шести разрывов матки, произошедших у рожениц, в двух случаях произошел разрыв корпорального рубца, в одном — разрыв рубца, расположенного в нижнем маточном сегменте при предлежании к нему плаценты. Эти осложнения имели место в 1992—1995 гг. С этого времени рубец после корпорального кесарева сечения и предлежание плаценты к рубцу отнесены к абсолютным показаниям к абдоминальному родоразрешению.

Во всех случаях сразу после постановки диагноза начинающегося или совершившегося разрыва матки по рубцу было произведено экстренное чревосечение. Лишь в трех случаях произведено удаление матки: в двух при разрыве корпорального рубца (надвлагалищная ампутация) и в одном при placentae caesarea — (экстирпация матки). Во всех остальных случаях после иссечения рубца матка была ушита однорядным отдельным мышечно-мышечным швом викрилом.

Материнской смертности среди беременных и рожениц не было.

Перинатальная смертность составила 5,6%о, причем погибли 4 ребенка после повторного кесарева сечения и 3 — во время самопроизвольных родов. В последней группе 2 плода погибли при разрыве корпоральных рубцов и 1 в результате отслойки плаценты, расположенной в области рубца в нижнем маточном сегменте.

У 11 (2,5%) рожениц роды через естественные родовые пути закончились оперативно: у 6 — с помощью акушерских щипцов, у 5 — вакуум-экстракцией плода.

Показанием к использованию акушерских щипцов во всех случаях была острая гипоксия плода, к вакуум-экстракции — гипоксия плода при высоко стоящей головке плода (3) и слабость потуг (2). Все дети родились с оценкой состояния по шкале Апгар 6—7 баллов, выписаны домой на б—7-е сутки после родов.

Мы считаем необходимым еще раз коснуться особенностей и осложнений повторного кесарева сечения. У 68,3% женщин по вскрытии брюшной полости был обнаружен спаечный процесс, у 17,3% он был выраженным, что у 6 пациенток явилось причиной ранения кишечника, у 2 потребовалась резекция большого сальника. В результате длительного вхождения в брюшную полость 42,8% детей родились на 10—25-й минуте, и извлечение их было затруднено.

Это, возможно, не имеет большого значения, если операция производится под ДПА, но если повторное кесарево сечение выполняется под общим обезболиванием, то такие дети рождаются в состоянии наркотической депрессии и период реабилитации у них более длительный.

Средняя продолжительность повторного кесарева сечения составила 90,0 ± 17,3 мин, в то время как первое абдоминальное родоразрешение в институте выполняется за 48,3 ± 11,2 мин.

Интраоперационные осложнения повторного кесарева сечения имели место у 144 (18,0%) женщин (ранение кишечника, мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, переход разрыва на матке в продольный разрыв нижнего маточного сегмента и др.). О высокой частоте интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении сообщают и другие авторы [1, 3, 4].

Расширение объема оперативного вмешательства потребовалось у 242 (30,1%) женщин: у 4,4% произведены удаление матки и перевязка внутренней подвздошной артерии по поводу кровотечения, у 2,7% — зашивание ранений кишечника и мочевого пузыря, у 0,2% — резекция.большого сальника, у 24,7% — стерилизация.

Что касается перевязки маточных труб при повторном кесаревом сечении, то именно эта операция нередко является показанием к абдоминальным родам по желанию женщины.

Но при современном развитии эндоскопических методов лечения хирургическая стерилизация может быть произведена и без повторного кесарева сечения. В наших наблюдениях 14 (3,2%) родильницам на 3—4-е сутки после самопроизвольных родов была произведена хирургическая стерилизация, что лишь на 1—2 дня продлило их пребывание в стационаре.

После повторного кесарева сечения всем родильницам была назначена антибиотикопрофилактика, в течение 3—4 сут проводилась инфузионная терапия, включающая белковые и реологические препараты, витамины и др.

Обязательно вводили препараты калия с целью профилактики пареза кишечника, риск развития которого после повторного чревосечения очень высок.

И тем не менее частота послеоперационных осложнений была довольно высокой и составила 15,3%, в то время как после первого кесарева сечения она не превышает 2—3%.

Таким образом, мы еще раз считаем нужным подчеркнуть, что повторное кесарево сечение относится к разряду сложных акушерских операций с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и показания к нему должны быть еще более аргументированны, чем к первому. В современном акушерстве только наличие рубца на матке не может являться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению.

Более 15 лет занимаясь проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, мы убедились в том, что при тщательном отборе этого контингента пациенток на самопроизвольные роды, при тщательном контроле за процессом родов не менее чем у 40% беременных эти роды не только возможны, но и предпочтительнее, чем повторная операция.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце на матке, расположенном в нижнем сегменте, не увеличивают ни материнский, ни перинатальный риск. Моральное же удовлетворение, которое испытывают акушер и сама женщина после успешного завершения этих родов, не сравнимо с ощущением после повторного кесарева сечения.

И нам бы очень хотелось, чтобы это моральное удов

летворение испытывало как можно больше акушеров, а количество акушерских стационаров, берущих на себя груз ответственности и предоставляющих возможность беременным с оперированной маткой рожать через естественные родовые пути, из года в год увеличивалось.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ананьев В. А., Побединский Н. М. // Акуш. и гин. — 2003 — № 3. - С. 61-63.

2. Гаспарян Н. Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клинический и лабораторный прогноз, оптимизация родов): Дис. д-ра мед. наук. — М., 2002 — С. 72-90.

3. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. — М., 2004. — С. 288-295.

4. Стрилсаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М., 1998. — С. 257—291.

5. Cunningham F. G., MacDonald P. C., Gant N. F. // Williams Obstetrics. - New York, 2001. - P. 537-567.

6. Enkin М., Keirse М, Renfrew М, Neilson J. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: Пер. с англ. Л. П. Симбирцевой. — СПб., 1999. — С. 375—386.

7. Niswander К. R., Evans A. T. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета: Пер. с англ. Н. А. Тимониной. - М., 1999. - С. 547-548.

8. William W., Beck I. R. // Акушерство и гинекология: Пер. с англ.; гл. ред. Г. М. Савельева. — М., 1997 — С. 315—318.

Источник: Краснопольский В.И. и др. Акушерство и гинекология. 2007. №5. С.33-37

www.rodimsami.ru

• 
  Масло примулы вечерней отзывы перед родами
• 
  Продольное головное предлежание фото
• 
  Расхождение костей таза при родах
• 
  Что необходимо брать в роддом список
• 
  Через месяц после родов пришли месячные при грудном вскармливании
• 
  Почему после родов нет молозива
• 
  Свечи с красавкой при беременности перед родами отзывы и зачем
• 
  Предлежание продольное головное фото
• 
  Роддом 2 киров официальный сайт киров
• 
  Молитва перед иконой божией матери помощница в родах
• 
  Перед родами паника