Боль в животе как при месячных при беременности на ранних сроках: Болит живот при беременности на ранних сроках

RACGP — Кровотечения при беременности на ранних сроках

Исходная информация

От двадцати до сорока процентов беременных женщин испытывают кровотечения в течение первого триместра. Первоначальное обращение обычно к врачу общей практики. Осложнения выкидыша, в том числе угроза выкидыша и внематочная беременность, являются наиболее частыми диагнозами. Отсутствие диагностики внематочной беременности может иметь опасные для жизни последствия для женщины.

Цель

Целью данной статьи является обзор анамнеза, результатов обследования, исследований и вариантов лечения выкидыша и внематочной беременности.

Обсуждение

Кровотечение на ранних сроках беременности является очень неприятным симптомом, по поводу которого женщина ищет подтверждение того, что у нее продолжается беременность. Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется дообследование или направление к гинекологу. Как медицинские работники, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания в лечении этого распространенного заболевания, чтобы оптимизировать уход за этими пациентами.

От двадцати до сорока процентов беременных женщин испытывают кровотечения в течение первого триместра беременности. ¹ Основными причинами являются невынашивание беременности (10–20% клинических беременностей) и внематочная беременность (1–2%). ² Кровотечения в первые недели беременности могут быть связаны с имплантацией эндометрия. Более редкие причины включают поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекцию матки. Всегда следует подозревать гестационную трофобластическую болезнь, особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке или подозрительных результатах УЗИ. Установление места беременности имеет жизненно важное значение, поскольку неправильная диагностика внематочной может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Обследование

При первоначальном обследовании женщины с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности в первую очередь необходимо учитывать гемодинамическую стабильность и степень боли или кровотечения. Немедленный перевод в отделение неотложной помощи необходим гемодинамически нестабильному пациенту. Важно осознавать, что молодые женщины могут страдать от значительной кровопотери до того, как проявятся какие-либо признаки гемодинамической нестабильности.

Наиболее вероятные диагнозы гемодинамически нестабильной пациентки с кровотечением на ранних сроках беременности: прерванная внематочная беременность, неполный выкидыш с «цервикальным шоком» (парасимпатическая стимуляция, вызванная продуктами цервикального зева, приводящая к гипотензии и брадикардии) или массивное кровотечение, вторичное по отношению к выкидышу . Необходимо провести осмотр в зеркале и удалить из зева шейки все продукты зачатия. Этим пациентам может потребоваться срочный перевод в операционную для аспирационного выскабливания, лапароскопии или лапаротомии.

У гемодинамически стабильного пациента более детальная оценка может быть проведена в амбулаторных условиях.

Анамнез

Важно оценить вероятный срок беременности, объем кровопотери и любые сопутствующие болевые симптомы. Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию вследствие значительной кровопотери, а боль в плечевом суставе может быть связана с внутрибрюшным кровотечением.

Факторы риска внематочной беременности включают: ¹

• текущее использование внутриматочной спирали (ВМС) или мини-пили
• беременность в результате вспомогательной репродукции
• наличие в анамнезе инфекции органов малого таза или инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или операций на маточных трубах
• предыдущая внематочная беременность. ¹

История мазка из шейки матки актуальна, особенно если какое-либо аномальное кровотечение имело место и вне беременности. Некоторые медицинские состояния, такие как плохо контролируемый диабет и заболевания щитовидной железы, связаны с повышенным риском выкидыша. ³

Осмотр

После первоначальной оценки любых признаков гемодинамической нестабильности и анемии при осмотре брюшной полости могут быть выявлены участки болезненности, скованности или ригидности, а также признаки растяжения. Дно будет пальпироваться над лобковым симфизом, когда матка достигнет размера, соответствующего 12-недельной беременности. Это может быть пальпировано раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационной трофобластической болезни (ГТД) или при наличии других образований таза или матки, таких как миомы или кисты яичников.

Осмотр в зеркале проводится для оценки объема и происхождения продолжающегося кровотечения. Следует осмотреть влагалище и шейку матки на предмет других причин кровотечения (например, полипов). Ткани, присутствующие в открытом зеве шейки матки, всегда должны быть удалены и отправлены на гистопатологическое исследование для подтверждения сохраняющегося ПЗК. Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, раскрытие зева матки, болезненность при пальпации таза и при движении шейки матки.

Болезненность при смещении таза и шейки матки требует немедленного дальнейшего обследования и обсуждения со специалистом.

Исследования

Комбинация ультразвукового исследования и измерения уровня ХГЧ в сыворотке необходима для определения локализации и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины имеется кровотечение. Тестирование на группу крови матери и статус антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

Уровни ХГЧ в сыворотке возрастают экспоненциально до шести-семи недель беременности, увеличиваясь не менее чем на 66% каждые 48 часов. ⁴ После повторных измерений, разделенных 48–72 часами, падение уровня ХГЧ соответствует нежизнеспособной беременности, но не указывает на то, является ли беременность несостоявшейся внутриматочной беременностью (ВМС) или инволютивной внематочной. Плато или очень медленное повышение уровня ХГЧ (<50% за 48 часов) свидетельствует о внематочной или нежизнеспособной внутриматочной беременности. ³ Тем не менее, следует отметить, что явно адекватно повышающийся ХГЧ обнаруживается в 21% случаев внематочной беременности. ³

Ультрасонография для оценки беременности в первом триместре должна проводиться трансвагинально опытным сонографом. При трансвагинальном УЗИ (ТВС) плодный мешок обычно виден через четыре недели и три дня после последней менструации, ⁵ , при условии, что даты правильные и менструальный цикл регулярный (рис. 1).

Нежизнеспособная беременность диагностируется при УЗИ при одном или обоих следующих обстоятельствах:

• отсутствие живого плода в плодном яйце, если средний диаметр плодного яйца (СКО) >25 мм
• видимый полюс плода с длиной макушки-крестца (CRL)> 7 мм, без сердечной деятельности плода после периода наблюдения не менее 30 секунд. ⁵

Если есть какие-либо сомнения относительно жизнеспособности плода, рекомендуется второе мнение или повторное сканирование через неделю. Если плодного яйца в матке не видно, следует тщательно осмотреть придатки на наличие признаков внематочной беременности (рис. 2). Масса придатков является наиболее частой ультразвуковой находкой при внематочной беременности и встречается более чем в 88% случаев. ⁶

Дискриминационной зоной является уровень ХГЧ в сыворотке, выше которого плодное яйцо должно визуализироваться на TVS. В большинстве учреждений это значение установлено на уровне 1500 или 2000 МЕ/л, хотя ряд переменных, включая навыки врача-сонографа и качество УЗИ, могут изменить уровень. Ниже дискриминационной зоны ХГЧ диагноз нежизнеспособной беременности может быть поставлен исключительно на основании неадекватно повышающегося ХГЧ. Выше дискриминационной зоны диагноз основывается на отсутствии признаков ВГП на TVS. В таблице 1 приведены примеры дискриминационного уровня ХГЧ 2000 МЕ/л с результатами TVS и рекомендациями по лечению.

Беременность неизвестной локализации

Если на TVS отсутствуют признаки внутриматочной или внематочной беременности, а также не выявляется очевидная задержка ПРЯ, беременность определяется как беременность неустановленной локализации (БН). В этих обстоятельствах возможны три сценария: ⁵

• внутриматочная беременность
• внематочная беременность
• сбой PUL.

При интерпретации результатов сканирования женщины с PUL есть доказательства того, что уровни ХГЧ в сыворотке на нуле и через 48 часов помогают в диагностике эктопической локализации. ⁵

До тех пор, пока не будет определено местонахождение, у женщины с ПУЛ может быть внематочная беременность. Поэтому важно повторно обследовать женщину, если симптомы изменились. Женщинам с плато ХГЧ или новыми или ухудшающимися клиническими симптомами требуется направление на обследование к специалисту. Клинические симптомы могут потребовать госпитализации на время проведения дальнейших исследований.

Ведение невынашивания беременности

Для описания клинических сценариев выкидыша используется несколько терминов. Они определены в Таблице 2.

Угрожающий выкидыш лечится выжидательно. Существует 2,6-кратный повышенный риск выкидыша на более поздних сроках той же беременности в случаях ранней угрозы выкидыша, и у 17% женщин продолжаются осложнения во время беременности (такие как преждевременные роды или задержка внутриутробного развития). ⁷ Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать назначение прогестерона при угрозе выкидыша. ⁸

В случае неизбежных, неполных и замерших выкидышей варианты ведения включают выжидательную тактику, медикаментозное и хирургическое лечение. В зависимости от выбранного метода потребуется последующее наблюдение для обеспечения полной эвакуации матки. Полный выкидыш требует оценки любого продолжающегося кровотечения с подтверждением того, что зев шейки матки закрыт, и, при необходимости, TVS для исключения сохраняющегося ПЗК.

Выжидательная тактика предполагает, что естественный процесс изгнания ПЗУ из матки происходит без вмешательства. Женщина должна быть проинформирована об ожидаемой продолжительности процесса, симптомах боли и кровотечения, которые она может испытать, и о том, как обратиться за неотложной медицинской помощью. При неполном аборте у 60% женщин наблюдается полное изгнание продуктов в последующие две недели и у 90% — к шести-восьми неделям. ⁹ При замершей беременности обычно требуется больше времени для изгнания.

Текущий осмотр должен проводиться через одну-две недели, и если боль и кровотечение прекратились, через три недели следует провести повторный анализ сыворотки на ХГЧ. Если это положительный результат, может потребоваться дальнейшая оценка с серийными измерениями ХГЧ, чтобы убедиться, что они упадут до отрицательных уровней, или может потребоваться ультразвуковое сканирование для оценки сохраняющегося ПОЯ.

Если в течение 7–14 дней после первой консультации не возникает кровотечения или боли, повторите УЗИ и дополнительно обсудите все возможные варианты лечения.

Медикаментозное лечение включает использование мизопростола (аналога простагландина E1), который, как было показано, является высокоэффективным для медицинской эвакуации матки при вагинальном или пероральном введении. ¹⁰ Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы и пути введения. Медикаментозное лечение должно проводиться только в отделении, имеющем опыт в этой форме лечения

Хирургическая эвакуация является методом выбора для женщин с кровотечением или сепсисом. Женщина может выбрать хирургическую эвакуацию во избежание боли, кровотечения и затягивания процесса. В некоторых случаях медикаментозное лечение противопоказано, например, женщинам, получающим антикоагулянтную терапию. Осложнения хирургической эвакуации включают анестезиологический риск, кровотечение, перфорацию, сохраняющийся ПЯ и эндометрит.

Исследование MIST, ¹¹ крупное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались выжидательная тактика, медикаментозное и хирургическое лечение невынашивания беременности. Он показал сопоставимую эффективность и отсутствие существенной разницы в частоте инфицирования (2–3%). В исследовании сообщалось, что незапланированные госпитализации значительно увеличились в группах выжидательных (49%) и медицинских (18%) пациентов по сравнению с хирургической группой (8%). Хирургическое лечение потребовалось у 44% беременных и 13% получавших медикаментозное лечение; 5% хирургической группы потребовалось дальнейшее хирургическое вмешательство.

Ведение внематочной беременности

Девяносто пять процентов случаев внематочной беременности локализуются в маточной трубе. ¹² Другие, более редкие локализации включают шейку матки, яичники, другие участки брюшной полости или рубец на матке после кесарева сечения. В редких случаях внематочная беременность может сосуществовать с внутриматочной беременностью (гетеротопическая беременность).

Варианты ведения трубной эктопической беременности включают хирургическое вмешательство (сальпингэктомия или сальпингостомия), медикаментозное лечение метотрексатом и, возможно, выжидательную тактику в ограниченной популяции тщательно отобранных случаев, хотя не существует доказательств высокого уровня, чтобы рекомендовать этот подход.

Хирургическое вмешательство требуется гемодинамически нестабильным пациентам, пациентам с признаками разрыва, после неудачного лечения и при наличии противопоказаний к терапии метотрексатом (включая возможность несоблюдения режима последующего наблюдения). Некоторые пациенты могут предпочесть операцию медикаментозному лечению. По возможности следует проводить лапароскопическую операцию. ¹³ Сальпингэктомия обычно выполняется, если не повреждена контралатеральная труба. Сальпингостомия может потребовать дальнейшего лечения (4–15%) ¹⁴ с метотрексатом или сальпингэктомией, если последующие уровни ХГЧ не снижаются должным образом. У женщин, перенесших сальпингостомию, уровень ХГЧ следует измерять еженедельно, пока он не станет отрицательным, из-за возможности сохранения ткани беременности в пораженной трубе. В случае сальпингэктомии обычно достаточно гистологического подтверждения трубной беременности.

Около трети пациенток с внематочной беременностью подходят для медикаментозного лечения метотрексатом. Эти женщины должны быть гемодинамически стабильными, соответствовать лечению и последующему наблюдению, в идеале иметь уровень ХГЧ <5000 МЕ/л (наивысший предиктор успеха) ^7,15 и опухоль придатков <3,5 см без сердечной деятельности плода. Начальное лечение заключается в однократном внутримышечном введении метотрексата (50 мг/м ² ), при этом 14% женщин нуждаются в дополнительной дозе. Показатели успеха составляют до 85%, что аналогично сальпингостомии. ⁹ До 15% женщин могут нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Сохраняющаяся фертильность в течение двух-трех лет после хирургического или медикаментозного лечения внематочной беременности, по-видимому, одинакова в группах метотрексата, сальпинготомии и сальпингэктомии. ¹⁵

Ведение резус-отрицательных пациентов

RhD-иммуноглобулин (RhIg) показан для предотвращения резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или банках крови; 250 МЕ RhIg требуется при сенсибилизирующих событиях в первом триместре, таких как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и взятие проб ворсин хориона. Это должно быть дано в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в течение 9-10 дней может обеспечить некоторую защиту.