На 9 месяце живот каменеет живот: Каменеет живот при беременности: почему твердеет, напрягается матка

Содержание

ощущения матери, признаки, развитие плода

Развитие плода и ощущения мамы в этот период неразрывно связаны. Женщина чувствует шевеления малыша, он может откликаться движениями на поглаживание живота, реагировать на те звуки, которые ему не нравятся. Живот женщины продолжает расти, из груди может начать выделяться молозиво.

Наталья Чебакова

legion-media

28 неделя беременности – последняя неделя 7 месяца беременности и начало третьего триместра. Продолжается развитие и совершенствование плода. Живот женщины уже достаточно увеличился в размерах, и она постоянно чувствует, как шевелится её малыш.

Содержание статьи

Не занимайтесь самолечением! В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Ощущения будущей мамы на 28-й неделе беременности

Шевеление ребёнка на 28-й неделе беременности

На 28-й неделе беременности женщина обязательно должна чувствовать шевеления ребёнка. Чаще всего наиболее активное шевеление плода наблюдается после принятия пищи или вечером, когда мама ложится спать.

В среднем, плод на 28-й неделе беременности совершает около 10 движений за 10 минут. Однако некоторые дети более активны, а некоторые – менее.

Когда шевеления отсутствуют на протяжении суток, необходимо срочно обращаться к врачу.

Частые мочеиспускания на 28-й неделе беременности

Матка к этому сроку увеличивается в 4 раза, и давит на соседние органы, в том числе мочевой пузырь. Беременная женщина часто бегает в туалет — частота мочеиспусканий на 28-й неделе может достигать 8-10 раз в сутки.

Боли в животе на 28-й неделе беременности

Из-за того, что матка увеличилась, у будущей мамы периодически возникают тянущие ощущения в животе, которые быстро проходят.

Если тянущие боли приобретают схваткообразный характер и становятся регулярными, нужно вызвать скорую помощь.

Судороги в ногах на 28-й неделе беременности

Судороги во время беременности, как правило, появляются в третьем триместре. Они случаются по ряду причин: лишний вес, отёки ног, нехватка определённых витаминов или отсутствие физических нагрузок.

Как правило, судороги или боль в ногах носят временный характер и исчезнут, если поменять положение, выпить воды или сделать какие-нибудь лёгкие движения.

Если судороги сильные и постоянные, необходимо рассказать о них своему врачу.

Геморрой на 28-й неделе беременности

Геморрой во время беременности очень распространён и часто является результатом запоров, растущей матки, оказывающей давление на вены, и гормональных изменений.

Геморрой обычно не опасен, но он может быть очень неприятным. Употребление большого количества воды, активный образ жизни и употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки могут помочь предотвратить запор и предотвратить геморрой.

О регулярных запорах нужно сообщить своему врачу, а также о ректальном кровотечении. Доктор может предложить средства для лечения геморроя и анальных трещин, безопасные для мамы и малыша.

Странные сны на 28-й неделе беременности

Изменение гормонального уровня и плохой сон могут стать причиной запоминающихся и странных сновидений о беременности. Это обычное явление во время беременности. Сны могут отражать волнение, страх и опасения женщины по поводу физических и эмоциональных изменений, происходящих с ней.

Женщина во время беременности может часто видеть сексуальные сны. Это нормально, поскольку в течение последних нескольких месяцев беременности проходило увеличение притока крови к гениталиям.

Сыпь на 28-й неделе беременности

У будущих мам может появиться атопическая сыпь, вызванная беременностью, она представляет собой зудящие высыпания на туловище, руках и ногах. Чаще всего её лечат местно при помощи пероральных антигистаминных препаратов или стероидов.

Нельзя принимать никаких лекарств, даже безрецептурных антигистаминных препаратов или мазей для местного применения, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Молозиво на 28-й неделе беременности

В третьем триместре женщина может заметить на бюстгальтере желтоватые пятна. Это молозиво -самое первое грудное молоко, которое вырабатывает организм. Оно настолько богато антителами и питательными веществами, что некоторые называют его «жидким золотом».

Молозиво выделяется не у всех беременных женщин, но, если это происходит, не о чем беспокоиться.

Выделения из влагалища на 28-й неделе беременности

У женщины продолжают идти выделения из влагалища, они могут быть довольно обильными., имеют белый или желтоватый цвет, слегка кисловатый запах. Их образование обусловлено действием гормонов.

Никаких кровянистых выделений на 28-й неделе беременности быть не должно. При их появлении нужно вызвать скорую помощь.

Вес на 28-й неделе беременности

Именно на этой неделе на ягодицах, животе и бёдрах начинает откладываться жир, поэтому придётся контролировать вес и внимательно следить за прибавками.

К 28-й неделе беременности женщина должна набрать не более 9 кг. Еженедельная прибавка массы тела составляет 400 граммов.

Развитие плода на 28-й неделе беременности

Внешний вид плода на 28-й неделе беременности

Вес ребенка в 28 недель беременности составляет в среднем 1 кг при росте 37,5 см. Он занимает почти всю полость матки.

Малыш лежит, свернувшись калачиком — его руки и ноги согнуты и приведены к туловищу. Если голова прилегает к выходу из матки, это головное предлежание — идеальное для родов. Если он лежит попкой вниз, то это не страшно, у него ещё есть время до 36 недель, чтобы перевернуться.

У ребёнка формируются сосательный и хватательный рефлекс, появляются мимические движения — моргание, улыбка.

В это время ребёнок впервые открывает глаза, они уже окаймлены ресницами, которые, как и волосы на голове, продолжают интенсивно расти.

Кожа начинает постепенно светлеть и разглаживаться, на ней образуется защитная смазка.

Внутренние изменения плода на 28-й неделе беременности

Интенсивно образуется подкожный жировой слой.
Продолжается формирование мышечной и костной ткани, кости начинают запасать кальций. Завершается формирование коры головного мозга.
В лёгких формируются альвеолы, которые позволят ребёнку самостоятельно дышать.
Поджелудочная железа начинает вырабатывать ферменты, а печень — желчь. Кровяные клетки теперь вырабатываются костным мозгом.
В органах иммунной системы развиваются клетки, которые отвечают за сопротивляемость организма крохи к различным инфекциям.
У мальчиков яички из брюшной полости опускаются в мошонку.

УЗИ на 28-й неделе беременности

За всю беременность при нормальном её течении женщине проводят три плановых ультразвуковых исследования. К 28-й неделе она должна была пройти уже два УЗИ, третье ей сделают на 30-34-й неделе.

Однако если у беременной появляются жалобы, которые могут свидетельствовать о каких-то угрозах для жизни её и ребёнка, на УЗИ могут направить и в 28 недель. К ним относят появление выделений с кровью, сильные боли в нижней части живота, отсутствие или повышение активности плода.

При проведении УЗИ врач оценит жизнедеятельность плода, а также определит его положение и все необходимые размеры, определит количество вод, степень зрелости плаценты и её положение, а в некоторых случаях – наличие или отсутствие признаков отслойки плаценты.

Анализы на 28-й неделе беременности

С третьего триместра беременности женщина начинает посещать врача чаще – каждые две недели. Перед посещением она должна сдать общий анализ мочи и общий анализ крови по назначению врача. Внимание на таких сроках уделяется количеству гемоглобина в крови, чтобы в случае его снижения назначить женщине препараты железа.

Если женщина набирает вес слишком быстро, врач может назначить анализ крови на сахар, чтобы исключить наличие гестационного сахарного диабета.

На 28-й неделе женщины, у которых беременность многоплодная, уходят в декретный отпуск.

Возможные осложнения на 28-й неделе беременности

Каменеет живот

Такое явление часто встречается при беременности. Если это происходит в течение нескольких секунд, а после этого матка расслабляется, то так могут проявляться тренировочные схватки Брекстона-Хикса, с помощью которых матка готовится к родам.

Если же живот каменеет, это состояние длится достаточно долго и напоминает схватки, при этом появляются тянущие боли, это может свидетельствовать о начале родовой деятельности. В таком случае нужно вызвать неотложку.

Тошнота

В третьем триместре некоторые женщины сталкиваются с появлением у них тошноты, судорог, отёков и повышенного артериального давления. Эти симптомы характерны для позднего токсикоза, их игнорировать не стоит. Следует обязательно рассказать о тошноте на этом сроке врачу.

Простуда

Кратковременное повышение температуры тела до 37 градусов не должно беспокоить женщину, поскольку такое может происходить из-за гормональных скачков. Но если повышение температуры сопровождается недомоганием, а также появляются кашель и насморк, то это свидетельствует о простуде или ОРВИ.

Для выведения токсинов необходимо принимать достаточное количество жидкости. Для лечения насморка и больного горла можно использовать солевые растворы для орошения и травяные настои для полоскания. Если температура поднимается выше 38 градусов, её понижают с помощью парацетамола. Другие жаропонижающие женщине использовать не рекомендуется.

Важно помнить, что многие лекарства оказывают негативное влияние на плод, поэтому однозначно посоветоваться с врачом по поводу лечения.

Типы, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое склеродермия?

Склеродермия является хроническим, хотя и редким, аутоиммунным заболеванием, при котором нормальная ткань замещается плотной толстой фиброзной тканью. Обычно иммунная система помогает защитить организм от болезней и инфекций. У пациентов со склеродермией иммунная система заставляет другие клетки вырабатывать слишком много коллагена (белка). Этот дополнительный коллаген откладывается в коже и органах, что вызывает затвердевание и утолщение (аналогично процессу рубцевания).

Хотя склеродермия чаще всего поражает кожу, она также может поражать многие другие части тела, включая желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, сердце, кровеносные сосуды, мышцы и суставы. Склеродермия в самых тяжелых формах может быть опасной для жизни.

Формы склеродермии

Различают 2 основные формы склеродермии: локализованную и системную. Системную склеродермию можно разделить на два основных типа: диффузную и ограниченную.

Локализованная склеродермия

Более распространенная форма заболевания, локализованная склеродермия, поражает только кожу человека, обычно всего в нескольких местах. Он часто проявляется в виде восковых пятен или полос на коже, и нередко эта менее тяжелая форма проходит или перестает прогрессировать без лечения.

Диффузная склеродермия

Как следует из названия, эта форма поражает многие части тела. Он может воздействовать не только на кожу, но и на многие внутренние органы, нарушая пищеварительную и дыхательную функции и вызывая почечную недостаточность. Системная склеродермия иногда может стать серьезной и опасной для жизни.

Ограниченная склеродермия

Также известная как CREST-синдром, каждая буква обозначает особенность болезни:

C альциноз (патологическое отложение кальция в коже)
R феномен Эйно (см. раздел «Симптомы»)
E нарушение моторики пищевода (затрудненное глотание)
S клеродактилия (уплотнение кожи на пальцах)
T элангэктазии (красные пятна на коже)

У пациентов с ограниченной склеродермией не возникает проблем с почками. Утолщение кожи ограничивается пальцами, кистями и предплечьями, а также иногда стопами и голенями. Поражение пищеварительного тракта ограничивается в основном пищеводом. Среди более поздних осложнений потенциально серьезными могут быть легочная гипертензия, которая может развиться в 20-30% случаев. При легочной гипертензии артерии, идущие от сердца к легким, сужаются и создают высокое давление на правую сторону сердца, что в конечном итоге может привести к правосторонней сердечной недостаточности. Ранние симптомы легочной гипертензии включают одышку, боль в груди и утомляемость.

Насколько распространена склеродермия?

Приблизительно 250 человек на миллион взрослых американцев страдают склеродермией. Обычно развивается в возрасте от 35 до 55 лет, хотя встречается и детская форма. Склеродермия в четыре раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы и причины

Что вызывает склеродермию?

Точная причина склеродермии неизвестна. Хотя редко, склеродермия может передаваться по наследству. В большинстве случаев нет семейного анамнеза заболевания. Склеродермия не заразна.

Каковы симптомы склеродермии?

В дополнение к утолщению кожи у человека со склеродермией могут наблюдаться следующие другие симптомы:

Отек рук и ног
Красные пятна на коже (телеангиэктазии)
Чрезмерное отложение кальция в коже (кальциноз)
Суставные контрактуры (ригидность)
Плотная, похожая на маску кожа лица
Изъязвления на кончиках пальцев рук и ног
Боль и скованность в суставах
Постоянный кашель
Одышка
Изжога (кислотный рефлюкс)
Затрудненное глотание
Проблемы с пищеварением и желудочно-кишечным трактом
Запор
Потеря веса
Усталость
Выпадение волос

В дополнение к этим симптомам у пациентов со склеродермией также наблюдаются два других состояния — феномен Рейно и синдром Шегрена. Приблизительно от 85% до 95% больных склеродермией испытывают феномен Рейно. Тем не менее, первичный феномен Рейно встречается часто и часто возникает сам по себе без какого-либо основного заболевания соединительной ткани. Только у 10% пациентов с феноменом Рейно развивается склеродермия.

Синдром Шегрена проявляется сухостью глаз и рта. Эта сухость возникает из-за отсутствия секреции слез и слюны в результате иммунного повреждения и разрушения влаговырабатывающих желез организма. Это состояние названо в честь шведского врача-офтальмолога Хенрика Шегрена, который впервые описал его. Наблюдается примерно у 20% больных склеродермией.

Диагностика и тесты

Как диагностируется склеродермия?

Диагноз склеродермии не всегда прост. Поскольку склеродермия может поражать и другие части тела, например суставы, склеродермия может быть изначально ошибочно принята за ревматоидный артрит или волчанку.

После обсуждения истории болезни вашей семьи врач проведет тщательный медицинский осмотр. При этом он или она будет искать любой из симптомов, упомянутых выше, особенно утолщение или затвердение кожи вокруг пальцев рук и ног или обесцвечивание кожи. При подозрении на склеродермию будут назначены анализы для подтверждения диагноза, а также для определения тяжести заболевания. Эти тесты могут включать:

Анализы крови : Повышенные уровни иммунных факторов, известных как антинуклеарные антитела, обнаруживаются у 95% пациентов со склеродермией. Хотя эти антитела также присутствуют при других аутоиммунных заболеваниях, таких как волчанка, тестирование на них у потенциальных пациентов со склеродермией помогает поставить точный диагноз.
Функциональные тесты легких : Эти тесты проводятся для определения того, насколько хорошо функционируют легкие. Если склеродермия подозревается или была подтверждена, важно проверить, не распространилась ли она на легкие, где она может вызвать образование рубцовой ткани. Рентген или компьютерная томография (КТ) могут быть использованы для проверки повреждения легких.
Электрокардиограмма : Склеродермия может вызвать рубцевание сердечной ткани, что может привести к застойной сердечной недостаточности и нарушению электрической активности сердца. Этот тест проводится, чтобы увидеть, повлияло ли заболевание на сердце.
Эхокардиограмма (ультрасонограмма сердца): ее рекомендуется проводить каждые 6–12 месяцев для выявления осложнений, таких как легочная гипертензия и/или застойная сердечная недостаточность.
Желудочно-кишечные тесты : Склеродермия может поражать мышцы пищевода, а также стенки кишечника. Это может вызвать изжогу и затруднение глотания, а также может повлиять на всасывание питательных веществ и продвижение пищи по кишечнику. Эндоскопия (введение небольшой трубки с камерой на конце) иногда проводится для осмотра пищевода и кишечника, а тест, называемый манометрией, позволяет измерить силу мышц пищевода.
Функция почек : Когда склеродермия поражает почки, результатом может быть повышение кровяного давления, а также выделение белка с мочой. В наиболее серьезной форме (называемой склеродермическим почечным кризом) может наблюдаться быстрое повышение артериального давления, приводящее к почечной недостаточности. Функцию почек можно оценить с помощью анализов крови.

Управление и лечение

Как лечится склеродермия?

В настоящее время лекарства от склеродермии не существует. Вместо этого лечение направлено на контроль и устранение симптомов. Поскольку склеродермия может иметь много симптомов, часто требуется комбинация подходов для эффективного лечения и контроля заболевания.

Лечение кожи : При локализованной склеродермии часто эффективны местные лекарства. Увлажняющие средства используются для предотвращения высыхания кожи, а также для лечения огрубевшей кожи. Для улучшения кровотока и заживления ран на пальцах назначают нитраты, такие как нитроглицерин. Нитраты действуют, расслабляя гладкие мышцы, вызывая расширение артерий. Гладкие мышцы — это те, которые обычно образуют опорные кровеносные сосуды и некоторые внутренние органы. Нитраты могут иметь побочные эффекты, такие как головокружение, тошнота, учащенное сердцебиение и нечеткость зрения, поэтому важно обсудить с врачом, подходят ли они вам.
Средства для пищеварения: Для лечения изжоги и других расстройств пищеварения могут быть назначены различные лекарства. К ним относятся отпускаемые без рецепта и предписанные антациды, ингибиторы протонной помпы (такие как Prevacid®, Protonix® или Nexium®) и блокаторы Н2-рецепторов (такие как Zantac® или Pepcid®). Ингибиторы протонной помпы работают, препятствуя секреции желудочной кислоты протонной или кислотной помпой в желудке. Блокаторы Н2-рецепторов работают, блокируя гистамин, химическое вещество организма, которое способствует выработке кислоты в желудке.
Лечение заболеваний легких : Для пациентов со склеродермией, у которых быстро прогрессирует легочный фиброз (рубцевание легочной ткани), препарат циклофосфамид (Cytoxan®) — форма химиотерапии — доказал свою эффективность в недавнем исследовании NIH. . Это исследование показало эффективность перорального циклофосфамида в улучшении функции легких и качества жизни у пациентов со склеродермией и интерстициальным заболеванием легких.

При легочной гипертензии наиболее успешным методом лечения является непрерывная внутривенная инфузия эпопростенола (Флолан®), простагландина, через помпу. Подкожная инфузия трепростинила (Ремодулин®) – родственного простагландина – является приемлемой альтернативой. Простагландины — это гормоноподобные вещества, обнаруженные в организме, которые, среди прочего, помогают расслабить гладкую мускулатуру и, следовательно, расширить кровеносные сосуды. Другие формы терапии, которые в настоящее время одобрены FDA для лечения легочной гипертензии, включают пероральный бозентан (Tracleer®), силденафил (Revatio®) и ингаляционный илопрост (Ventavis®).

Трансплантация легкого является жизнеспособным вариантом как при тяжелом (рефрактерном к лекарственным препаратам) интерстициальном заболевании легких, так и при легочной гипертензии.

Проблемы с суставами : Пациентам со склеродермией, которые испытывают проблемы с суставами, могут быть назначены противовоспалительные препараты. Эти препараты уменьшают воспаление и, следовательно, боль и отек. Иногда может быть полезна физиотерапия для предотвращения сокращения суставов.
Феномен Рейно : Эффективные лекарства включают сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов (Procardia® или Norvasc®), нитроглицериновые пластыри/мази, альфа-блокаторы и силденафил. Часто добавляют антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин. При ишемических язвах на пальцах могут быть полезны пероральные препараты, такие как силденафил (Виагра®) или профилактическое использование бозентана (Траклер®). Для пальцев с тяжелым изъязвлением или надвигающейся гангреной целесообразна госпитализация для пробного внутривенного введения эпопростенола (Флолан®) или алпростадила. Инфицированные язвы нуждаются в местном уходе за раной и длительном курсе соответствующих антибиотиков.
Синдром Шегрена : Хотя его нельзя вылечить, симптомы можно облегчить. Сухость глаз можно лечить с помощью искусственных слезных капель и глазных капель циклоспорина (Restasis®). Сухость во рту можно уменьшить, потягивая жидкости или жевательную резинку. В более тяжелых случаях сухости во рту могут быть назначены препараты, стимулирующие выработку слюны (Эвоксак® или Салаген®).
Проблемы с почками : В зависимости от тяжести заболевания проблемы с почками, связанные со склеродермией, можно контролировать и лечить с помощью лекарств (особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) и диализа.

Лечение склеродермии

Помимо правильного и регулярного приема прописанных лекарств, больной склеродермией может предпринять множество шагов, чтобы лучше контролировать заболевание. К ним относятся:

Физические упражнения

Регулярные физические упражнения не только помогут улучшить ваше общее физическое и духовное самочувствие, но также помогут сохранить гибкость суставов и улучшить кровообращение. Проконсультируйтесь с вашим врачом или физиотерапевтом для соответствующих упражнений.

Защита суставов

Если у вас болят суставы, избегайте подъема тяжестей или работы по дому, которая может привести к их нагрузке, что может привести к дальнейшим травмам. Физиотерапевт может помочь вам научиться новым способам выполнения повседневных действий без чрезмерной нагрузки на суставы.

Защита кожи

Надлежащие меры предосторожности и уход за кожей могут быть полезны не только при симптомах синдрома Рейно, но и при уходе за сухими, толстыми участками кожи, возникающими в результате локализованной склеродермии. Есть много способов сделать это, в том числе:

В холодные месяцы одевайтесь соответственно. Держите тело в тепле и защищайте его от холода с помощью ботинок, шапки, перчаток и шарфа, чтобы кровеносные сосуды в конечностях оставались открытыми, а кровообращение циркулировало.
Носите несколько тонких слоев. В них вам будет теплее, чем в один толстый слой.
Носите свободную обувь или обувь, чтобы обеспечить приток крови к ногам.
Установите в доме увлажнитель, чтобы воздух оставался влажным.
Используйте мыло и кремы, специально предназначенные для сухой кожи.

Диета

Помимо употребления здоровой пищи для получения необходимого количества витаминов и питательных веществ, важно есть продукты, которые не усугубляют существующие проблемы с желудком. Способы сделать это включают:

Избегание продуктов, вызывающих изжогу.
Питьевая вода или другая жидкость для дальнейшего размягчения пищи.
Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки для уменьшения запоров.
Больше есть небольшими порциями вместо трех больших приемов пищи. Это позволяет организму легче переваривать пищу. Если вы едите много, подождите не менее четырех часов, прежде чем лечь.
Поднимите изголовье кровати примерно на шесть дюймов, подложив под него блоки или кирпичи. Это предотвратит попадание желудочной кислоты в пищевод во время сна.

Стоматологическая помощь

Для пациентов со склеродермией, у которых также есть синдром Шегрена, необходима правильная стоматологическая помощь. Синдром Шегрена увеличивает риск развития кариеса и кариеса.

Управление стрессом

Поскольку воздействие стресса может играть определенную роль в снижении кровотока, а также влиять на многие другие аспекты ваших эмоций и здоровья, важно научиться справляться со стрессом или уменьшать его. Это можно сделать, выполнив следующие действия:

Правильно выспитесь и отдохните.
По возможности избегать стрессовых ситуаций.
Здоровое питание.
Методы обучения контролю тревог и страхов.
Тренировка.

Хотя лекарство от склеродермии не найдено, болезнь очень часто медленно прогрессирует и поддается лечению, и больные ею люди могут вести здоровый и продуктивный образ жизни. Как и при многих других состояниях, информирование о склеродермии и местные группы поддержки могут быть лучшими инструментами для лечения болезни и снижения риска дальнейших осложнений.

Желчнокаменная болезнь — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Желчнокаменная болезнь или камни в желчном пузыре представляют собой отвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Желчный пузырь представляет собой небольшой орган, расположенный прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, известную как желчь, которая выделяется в тонкую кишку. В США 6% мужчин и 9% женщин имеют камни в желчном пузыре, большинство из которых протекают бессимптомно. У пациентов с бессимптомными желчными камнями, обнаруженными случайно, вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 2% в год. Бессимптомные камни желчного пузыря, обнаруженные в нормальном желчном пузыре и нормальном желчном пузыре, не требуют лечения, если у них не развиваются симптомы. Однако примерно у 20% этих бессимптомных камней в желчном пузыре симптомы разовьются в течение 15 лет наблюдения. Эти камни в желчном пузыре могут в дальнейшем развиваться с такими осложнениями, как холецистит, холангит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит и редко холангиокарцинома. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение желчнокаменной болезни, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

Обсудите различные этиологии, которые могут привести к желчнокаменной болезни.
Опишите процесс оценки потенциальной желчнокаменной болезни, включая результаты физического осмотра, лабораторный анализ и диагностическое визуализирующее тестирование.
Ознакомьтесь с различными вариантами лечения пациента с желчнокаменной болезнью.
Оценка возможных межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения желчнокаменной болезни и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желчнокаменная болезнь или камни в желчном пузыре представляют собой затвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Желчный пузырь представляет собой небольшой орган, расположенный прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, известную как желчь, которая выделяется в тонкую кишку. В Соединенных Штатах 6% мужчин и 9% женщин имеют камни в желчном пузыре, большинство из которых протекают бессимптомно. У пациентов с бессимптомными желчными камнями, обнаруженными случайно, вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 2% в год. Бессимптомные камни желчного пузыря, обнаруженные в нормальном желчном пузыре и нормальном желчном пузыре, не требуют лечения, если у них не развиваются симптомы. Однако примерно у 20% этих бессимптомных камней в желчном пузыре симптомы разовьются в течение 15 лет наблюдения. Эти камни в желчном пузыре могут в дальнейшем развить такие осложнения, как холецистит, холангит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит и редко холангиокарцинома.

Этиология

Существует три основных пути образования желчных камней:

Перенасыщение холестерином: в норме желчь может растворять количество холестерина, выделяемого печенью. Но если печень производит больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может осаждаться в виде кристаллов. Кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, образуя сладж желчного пузыря. Со временем кристаллы могут расти, образуя камни и закупоривая протоки, что в конечном итоге приводит к желчнокаменной болезни.
Избыток билирубина: Билирубин, желтый пигмент, образующийся в результате распада эритроцитов, секретируется в желчь клетками печени. Определенные гематологические состояния заставляют печень вырабатывать слишком много билирубина за счет обработки распада гемоглобина. Этот избыток билирубина также может вызывать образование камней в желчном пузыре.
Гипомоторика или нарушение сократимости желчного пузыря: если желчный пузырь не опорожняется эффективно, желчь может концентрироваться и образовывать желчные камни.

В зависимости от этиологии желчные камни имеют разный состав. Тремя наиболее распространенными типами являются холестериновые желчные камни, черные пигментные желчные камни и коричневые пигментные желчные камни. Девяносто процентов желчных камней являются холестериновыми желчными камнями.

Каждый камень имеет уникальный набор факторов риска. Некоторыми факторами риска развития холестериновых камней в желчном пузыре являются ожирение, возраст, женский пол, беременность, генетика, полное парентеральное питание, быстрая потеря веса и прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, клофибрат и аналоги соматостатина).

Приблизительно 2% всех камней в желчном пузыре являются черными и коричневыми пигментными камнями. Их можно найти у людей с высоким оборотом гемоглобина. Пигмент состоит в основном из билирубина. Пациенты с циррозом печени, заболеваниями подвздошной кишки, серповидно-клеточной анемией и муковисцидозом подвержены риску развития черных пигментных камней. Коричневые пигменты в основном встречаются у населения Юго-Восточной Азии и не распространены в Соединенных Штатах. Факторами риска возникновения коричневых пигментных камней являются внутрипротоковые застои и хроническая колонизация желчи бактериями.[4][5][6][7]

Пациенты с болезнью Крона и с болезнью подвздошной кишки (или резекцией) не способны реабсорбировать соли желчных кислот, что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре.

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь довольно распространена и встречается примерно у 6% мужчин и 9% женщин. Самая высокая распространенность желчнокаменной болезни возникает среди коренных американцев. Камни в желчном пузыре не так распространены в Африке или Азии. Эпидемия ожирения, вероятно, увеличила рост камней в желчном пузыре.

Несмотря на распространенность камней в желчном пузыре, более 80% людей остаются бессимптомными. Однако билиарная боль ежегодно развивается у 1-2% лиц, ранее бессимптомных. У тех, у кого начались симптомы, могут продолжаться серьезные осложнения (холецистит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит, холангит), встречающиеся с частотой от 0,1% до 0,3% в год.

Патофизиология

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются в основном из-за чрезмерной секреции холестерина клетками печени и гипомоторики или нарушения опорожнения желчного пузыря. При пигментированных желчных камнях, состояниях с высоким оборотом гема билирубин может присутствовать в желчи в концентрациях, превышающих нормальные. Затем билирубин может кристаллизоваться и в конечном итоге образовывать камни.

Симптомы и осложнения желчнокаменной болезни возникают, когда камни закупоривают пузырный проток, желчные протоки или оба. Временная обструкция пузырного протока (например, когда камень застревает в пузырном протоке до того, как проток расширится и камень вернется в желчный пузырь) приводит к желчной боли, но обычно непродолжительна. Это известно как желчнокаменная болезнь. Более стойкая обструкция пузырного протока (например, когда крупный камень постоянно застревает в шейке желчного пузыря) может привести к острому холециститу. Иногда желчный камень может пройти через пузырный проток и застрять в общем желчном протоке, что вызывает закупорку и желтуху. Это осложнение известно как холедохолитиаз.

Если камни в желчном пузыре проходят через пузырный проток, общий желчный проток и смещаются в ампулу дистального отдела желчного протока, острый желчнокаменный панкреатит может возникнуть в результате застоя жидкости и повышения давления в протоках поджелудочной железы и активации панкреатической железы in situ. ферменты. Иногда большие желчные камни перфорируют стенку желчного пузыря и создают свищ между желчным пузырем и тонкой или толстой кишкой, вызывая кишечную непроходимость или кишечную непроходимость.

История и физика

Пациенты с желчнокаменной болезнью обычно имеют симптомы желчной колики (перемежающиеся эпизоды постоянной, острой боли в правом верхнем квадранте (ПВК) живота, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой), нормальные результаты физикального обследования и нормальные результаты лабораторных анализов. Может сопровождаться потоотделением, тошнотой и рвотой.

Желчная колика обычно вызывается сокращением желчного пузыря в ответ на какую-либо форму стимуляции, что приводит к проталкиванию камня через желчный пузырь в отверстие пузырного протока, что приводит к увеличению напряжения и давления стенки желчного пузыря, что часто приводит к боли, известной как желчная колика . Когда желчный пузырь расслабляется, камни часто выпадают обратно в желчный пузырь, и боль стихает в течение 30–9 часов.0 минут.
Жирная пища часто вызывает сокращение желчного пузыря. Боль обычно начинается в течение часа после приема жирной пищи и часто описывается как интенсивная и тупая и может длиться от 1 до 5 часов. Однако связь с приемом пищи не является универсальной, и у значительной части пациентов боль носит ночной характер. Частота повторных эпизодов вариабельна, хотя у большинства пациентов симптомы отсутствуют ежедневно.
Тщательный физикальный осмотр полезен для выявления болей в желчных протоках, вызванных острым холециститом, неосложненной желчнокаменной болезнью или другими осложнениями.
При неосложненной желчной колике у пациента нет лихорадки, и при осмотре брюшная полость практически безболезненна без рикошета или защиты.

Острый холецистит возникает, когда персистирующий камень смещается из пузырного протока, вызывая растяжение и воспаление желчного пузыря. У пациента также может быть лихорадка, боль в правом подреберье и болезненность над желчным пузырем (это известно как симптом Мерфи).

При наличии лихорадки, стойкой тахикардии, гипотонии или желтухи необходим поиск осложнений желчнокаменной болезни, включая холецистит, холангит, панкреатит или другие системные причины.

Холедохолитиаз является осложнением камней в желчном пузыре, когда камни закупоривают общий желчный проток и затрудняют отток желчи из печени в кишечник. Повышается давление, что приводит к повышению активности печеночных ферментов и желтухе.

Холангит вызывается колонизацией бактерий и чрезмерным ростом статической желчи над закупоривающим камнем общего протока. Это вызывает гнойное воспаление печени и желчевыводящих путей. Триада Шарко состоит из сильной болезненности в правом подреберье с лихорадкой и желтухой и является классической для холангита. Для лечения этого состояния требуется хирургическое удаление каменной непроходимости с внутривенным введением антибиотиков.

Оценка

Начальные лабораторные исследования для оценки камней в желчном пузыре часто включают общий анализ крови, CMP, PT/PTT, липазу, амилазу, Alk Phos, общий билирубин, анализ мочи.

Ультразвук остается первой линией и лучшим методом визуализации для диагностики камней в желчном пузыре. Систематический обзор показал, что чувствительность составила 84%, а специфичность — 99%, что выше, чем у других методов. Для выявления заболевания желчевыводящих путей можно использовать либо рентгенологическое ультразвуковое исследование, либо ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи. Несколько исследований, опубликованных в литературе, показали, что ультразвуковое исследование, проводимое клиницистами в месте оказания медицинской помощи, является точным и надежным методом диагностики или исключения заболевания желчевыводящих путей. Желчные камни на УЗИ имеют вид гиперэхогенных структур в желчном пузыре с дистальной акустической тенью. Также можно увидеть сладж в желчном пузыре с появлением гиперэхогенных слоев внутри желчного пузыря. Ил, в отличие от камней, не дает акустической тени. Если отмечаются следующие дополнительные признаки, следует заподозрить острый холецистит: утолщение передней стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие перихолецистической жидкости или положительный сонографический симптом Мерфи. Кроме того, с помощью ультразвука могут быть получены измерения общего желчного протока (ОЖП), и, если он увеличен, это может свидетельствовать о холедохолитиазе. Нормальный диапазон CBD составляет 4 мм у пациентов в возрасте до 40 лет, при этом допускается увеличение на 1 мм за каждое дополнительное десятилетие жизни. Пациентам после холецистэктомии разрешается диаметр до 10 мм, поскольку общий проток становится резервуаром желчи после удаления желчного пузыря.

Если ультразвуковое исследование сомнительно для исключения острого холецистита, то можно выполнить ядерно-медицинскую холесцинтиграфию , также известную как сканирование HIDA. В нормальном здоровом желчном пузыре радиоактивный индикатор, введенный в периферическую вену, циркулирует в печени, где он попадает в билиарное дерево и попадает в желчный пузырь в течение 4 часов. Заболевание желчного пузыря с обструкцией пузырного протока предотвратит попадание индикатора в желчный пузырь. Сканирование HIDA имеет чувствительность до 97% и специфичность 94% для диагностики острого холецистита.

КТ брюшной полости не увеличивает чувствительность или специфичность диагностики камней в желчном пузыре или холецистита. Это может быть полезно для определения наличия дилатации холедоха, а также для выявления воспаления поджелудочной железы или осложнений (образований, псевдокист, признаков некроза). КТ-визуализация также полезна, если ультразвуковое исследование RUQ исключает заболевание желчевыводящих путей и выявляются другие причины болей в животе.

Кроме того, такие тесты, как эндоскопическая или магнитно-ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ/МРХПГ), иногда полезны при обследовании пациентов с желтухой и дилатацией холедоха или подозрением на холангит, но обычно их проводят после ультразвука. ЭРХПГ является инвазивным тестом, требующим использования контрастного красителя, но также имеет то преимущество, что позволяет вмешаться в случае обнаружения патологии (например, стентирование, извлечение камня, биопсия). MRCP, с другой стороны, неинвазивен и не требует контрастного вещества.

Лечение/управление

Лечение камней в желчном пузыре можно разделить на две категории: бессимптомные желчные камни и симптоматические желчные камни.

Бессимптомные камни в желчном пузыре требуют консультации пациента относительно симптомов желчной колики и необходимости обращения за медицинской помощью. Желчнокаменную болезнь без осложнений можно лечить остро с помощью пероральной или парентеральной анальгезии в отделении неотложной помощи или центре неотложной помощи после установления диагноза и исключения альтернативных диагнозов. Пациентам также следует предложить диетические рекомендации, чтобы уменьшить вероятность повторных эпизодов, и направить к общему хирургу для плановой лапароскопической холецистэктомии. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия является стандартом лечения, и большинство пациентов лечатся амбулаторно.

Пациентам с симптомами и результатами обследования, соответствующими острому холециститу, потребуется госпитализация, консультация хирурга и внутривенное введение антибиотиков. Пациентам с холедохолитиазом или желчнокаменным панкреатитом также потребуется госпитализация, консультация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ЭРХПГ или МРХПГ. Пациенты с острым восходящим холангитом обычно имеют болезненный вид и сепсис. Им часто также требуется агрессивная реанимация и уход на уровне отделения интенсивной терапии в дополнение к хирургическому вмешательству для дренирования инфекции в желчных путях.][10]

Медикаментозное лечение урсодезоксихолевой кислотой возможно, но нецелесообразно. У больного должны быть камни менее 1 см с повышенным содержанием холестерина. Но терапия может занять 9-12 месяцев, чтобы растворить камень только в 50% случаев.

Другим вариантом является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для некальцифицированных желчных камней.

Дифференциальный диагноз

Острый панкреатит

Аппендицит

Bile Duct Tumors

Esophageal spasm

Gallbladder Cancer

Hepatitis

Pancreatic Cancer

Prognosis

Data suggest that only 50% у пациентов с камнями в желчном пузыре развиваются симптомы. Смертность после плановой лапароскопической холецистэктомии составляет менее 1%. Однако экстренная холецистэктомия связана с высокой смертностью. Другие проблемы включают камни в желчном протоке после операции, послеоперационную грыжу и повреждение желчного протока. У нескольких процентов пациентов развивается постхолецистэктомическая боль.

Complications

Pancreatitis
Bile duct stones
Acute cholecystitis
Gallbladder empyema, necrosis
Gallbladder cancer
Cholecystoenteric fistula

Pearls and Other Issues

Желчнокаменная болезнь входит в спектр заболеваний желчевыводящих путей, которые варьируются от бессимптомных пациентов до пациентов с частыми эпизодами желчной колики. Могут развиться осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, такие как холедохолитиаз и холецистит. Окончательным методом лечения симптоматических камней является холецистэктомия. УЗИ является основным методом диагностики камней в желчном пузыре. Было показано, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи в руках обученных операторов так же точно, как рентгенологическое ультразвуковое исследование, при обнаружении камней в желчном пузыре.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Диагностика и лечение камней в желчном пузыре проводится межпрофессиональной группой. Большинство пациентов поступают в отделение неотложной помощи с болью в правом подреберье, а при обследовании выявляются камни в желчном пузыре. Лечение камней в желчном пузыре зависит от симптомов пациента. Бессимптомных пациентов следует обучать диете с низким содержанием жиров, физическим упражнениям и снижению веса. Существует мало доказательств в поддержку хирургического лечения пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре. Лечащий врач и практикующая медсестра должны сообщить пациенту, что только у 50% пациентов с камнями разовьются симптомы. Необходимо проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о пользе диеты с низким содержанием жиров. Кроме того, основные врачи должны информировать пациента о том, что потеря веса и регулярные физические упражнения также приводят к значительному снижению риска образования камней в желчном пузыре. Фармацевт должен информировать пациента о преимуществах и недостатках лечения урсодезоксихолевой кислотой; он растворяет только небольшие холестериновые камни, может занять год и работает только в 50% случаев.

При наличии симптомов рекомендуется направление к общему хирургу. На сегодняшний день стандартом лечения является лапароскопическая холецистэктомия, которая проводится амбулаторно. У некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре могут развиться камни в желчных протоках или холангит, и они нуждаются в госпитализации.

После операции пациенты должны быть осмотрены в клинике практикующей медсестрой или хирургом, чтобы убедиться, что раны зажили и нет осложнений.

Результаты

Прогноз для большинства пациентов, получающих консервативное или хирургическое лечение, отличный.[11] (Уровень II)

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Kurzweil A, Martin J. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Трансабдоминальное УЗИ. [PubMed: 30521234]
2.: Di Ciaula A, Portincasa P. Последние достижения в понимании и лечении холестериновых камней в желчном пузыре. F1000рез. 2018;7 [Бесплатная статья PMC: PMC6173119] [PubMed: 30345010]
3.: Chen X, Yan XR, Zhang LP. Урсодезоксихолевая кислота после удаления камней из общего желчного протока для предотвращения рецидива: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицина (Балтимор). 2018 ноябрь;97(45):e13086. [Бесплатная статья PMC: PMC6250542] [PubMed: 30407311]
4.: Чанг А.И., Duke MC. Острая билиарная болезнь. Surg Clin North Am. 2018 окт; 98 (5): 877-894. [PubMed: 30243451]
5.: Ю К.С. [Управление желчнокаменной болезнью]. Корейский J Гастроэнтерол. 2018 25 мая; 71 (5): 253-259. [PubMed: 29791983]
6.: Rebholz C, Krawczyk M, Lammert F. Генетика желчнокаменной болезни. Евро Джей Клин Инвест. 2018 июль;48(7):e12935. [PubMed: 29635711]
7.: Ибрагим М., Сарвепалли С., Моррис-Стифф Г., Ризк М., Бхатт А., Уолш Р.М., Хаят У., Гарбер А., Варго Дж., Берк К.А. Камни в желчном пузыре: наблюдать и ждать или вмешиваться? Клив Клин J Med. 2018 Апрель; 85 (4): 323-331. [PubMed: 29634468]
8.: Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и подтверждение практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита.