Почему при беременности низ живота колит: Колющие боли внизу живота при беременности

Воспалительные заболевания кишечника и беременность

Доктор Иниявал Теватасан

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) включает группу состояний, вызывающих воспаление пищеварительного тракта, включая болезнь Крона и язвенный колит. ВЗК чаще всего диагностируют в возрасте от 18 до 35 лет. Отсюда следует, что большинство женщин впервые забеременеют после постановки диагноза. К счастью, благодаря выигрышному сочетанию специальной команды по уходу за ВЗК и соответствующего плана лечения у большинства женщин беременность протекает без осложнений и рождается здоровый ребенок.

Влияет ли ВЗК на фертильность?

Большинство женщин с хорошо контролируемым ВЗК имеют нормальную фертильность. Однако фертильность может быть снижена у тех, кто перенес обширную операцию на кишечнике для контроля ВЗК из-за рубцевания таза. Лекарства, используемые для контроля ВЗК, обычно не влияют на фертильность. Однако женщинам, принимающим определенные лекарства, такие как метотрексат, рекомендуется не пытаться забеременеть, так как это может быть опасно для развивающегося ребенка.
Партнеры-мужчины, живущие с хорошо контролируемым ВЗК, также обычно имеют нормальную фертильность; однако некоторые лекарства могут снизить количество сперматозоидов. Обширные абдоминальные или тазовые операции также могут ухудшить фертильность у мужчин.

Как ВЗК влияет на беременность?

Женщины с хорошо контролируемым ВЗК до зачатия и во время беременности, как правило, достигают здорового результата. Женщины с активным воспалением, описываемым как «вспышки», либо непосредственно перед беременностью, либо в первом триместре беременности, подвергаются более высокому риску преждевременных родов или рождения ребенка с низкой массой тела.

Активность ВЗК во время зачатия является наиболее значимым предиктором активности болезни на протяжении всей беременности. То есть женщины, забеременевшие во время обострения болезни, с большей вероятностью будут иметь активную форму заболевания на протяжении всей беременности. И наоборот, те, кто находится в состоянии ремиссии, скорее всего, останутся таковыми до конца беременности.

Также считается, что женщины с язвенным колитом имеют несколько более высокий риск активного заболевания во время беременности по сравнению с болезнью Крона. Активность ВЗК при одной беременности не обязательно предсказывает развитие заболевания при последующей беременности.

Когда следует обращаться за медицинской помощью при беременности?

В идеале женщинам с ВЗК следует обратиться за консультацией к своему гастроэнтерологу и акушеру как минимум за три-шесть месяцев до зачатия. Это позволяет сотрудничать между врачами, оказывающими помощь при ВЗК, и дает достаточно времени, чтобы убедиться, что ВЗК хорошо контролируется с помощью правильных лекарств до зачатия. В это время может быть составлен четкий совместный план лечения на оставшуюся часть беременности и послеродовой период.

Безопасны ли лекарства от ВЗК при беременности?

Большинство лекарств, за исключением метотрексата, безопасно принимать во время беременности. Текущие данные не предполагают, что лекарства, используемые для лечения ВЗК во время беременности, увеличивают риск врожденных дефектов. Кроме того, внезапное прекращение приема лекарств может привести к обострению ВЗК, что подвергает беременность риску преждевременных родов. Прежде чем вносить изменения в свои лекарства во время беременности, женщины должны проконсультироваться как со своим гастроэнтерологом, так и со своим акушером.

Как ухаживают за беременными женщинами с ВЗК?

Женщины с ВЗК во время беременности будут чаще наблюдаться у своего акушера и гастроэнтеролога. Анализы крови и кала будут проводиться не реже одного раза в месяц для контроля уровня активности ВЗК и раннего выявления обострений. Дозы лекарств, возможно, придется изменить, чтобы приспособиться к изменениям во время беременности. Наряду с обычной акушерской помощью женщины с ВЗК будут иметь более тщательный мониторинг роста и благополучия плода с помощью ультразвука на протяжении всей беременности.

Тип родов, вагинальные или кесарево сечение, будет решаться совместно вашим акушером, гастроэнтерологом и вами. В большинстве случаев женщины с ВЗК могут безопасно пытаться родить через естественные родовые пути, но кесарево сечение может быть рекомендовано в случаях предшествующей хирургической операции или в тех случаях, когда считается, что риск травмы при вагинальных родах слишком высок.

Каковы шансы, что мой ребенок унаследует ВЗК?

Если у одного из родителей есть ВЗК, вероятность того, что ваш ребенок унаследует ВЗК, остается низкой, около 3-8%.

Безопасно ли грудное вскармливание при ВЗК?

Грудное вскармливание дает много преимуществ для ребенка, включая снижение риска таких заболеваний, как ВЗК. Безопасно кормить грудью с помощью большинства лекарств, используемых для лечения ВЗК во время беременности.

Д-р Ини Теватасан
Ини Теватасан — акушер-специалист по материнскому и фетальному лечению, работающий в основном в частной больнице Святого Винсента в Фицрое. Ини имеет специальную квалификацию в области медицины матери и плода и дополнительную подготовку в области третичного акушерства и ультразвуковой гинекологии, получив диплом ультразвуковой диагностики.

Связанный контент

Материнство (акушерство)

Ощутите заботу о материнстве мирового класса с необходимой вам поддержкой и конфиденциальностью.

Читать далее

Колоректальный

Мы лечим проблемы с кишечником и анусом.

Читать далее

Частная больница Святого Винсента, Фицрой, Виктория

Частная больница Святого Винсента, Фицрой,

Читать далее

Медикаментозно рефрактерный язвенный колит в третьем триместре беременности, лечение с помощью отводящей петлевой илеостомы и поперечной колостомы Тернбулла

Резюме

История вопроса

ее третий триместр беременности. Несмотря на все усилия врачей, пациентка похудела в течение последнего триместра и нуждалась в опиоидах для обезболивания. Учитывая ее большую беременную матку, ей была выполнена колостомия Тернбулла с «выдувным отверстием» и илеостомия с отводящей петлей, чтобы свести к минимуму манипуляции с маткой и воздействие анестетика, а также снизить риск преждевременных родов. Послеоперационный период осложнился рецидивирующим выпадением петлевой илеостомы, что потребовало местной ревизии. В конце концов она родила здорового мальчика в 36 недель с помощью планового кесарева сечения. Через шесть месяцев после родов ей была выполнена восстановительная проктоколэктомия с отведением подвздошно-кишечного мешко-анального анастомоза (IPAA) с реверсированием петлевой илеостомы четыре месяца спустя.

Резюме

ЯК редко может потребовать хирургического вмешательства во время беременности, в связи с чем возникает хирургическая дилемма, связанная с риском для здоровья матери и плода. Колостомия Тернбулла и петлевая илеостомия являются временными вариантами лечения хирургического колита на поздних сроках беременности в качестве промежуточного звена к возможной послеродовой восстановительной проктоколэктомии и IPAA.

Заключение

Скоординированное лечение между гастроэнтерологами и хирургами может помочь отсрочить операцию до послеродового периода, однако некоторым пациенткам с ЯК может потребоваться операция во время беременности. Временные меры, такие как колостомия Тернбулла с петлевой илеостомой, могут помочь избежать стрессовых факторов для плода, связанных с колэктомией, и должны оставаться частью арсенала хирурга в трудных ситуациях.

Ключевые слова

Язвенный колит, колостома Тернбулла, воспалительное заболевание кишечника во время беременности

Описание случая

обострение язвенного колита на 29-й неделе беременности. За два года до госпитализации у нее не получалось несколько биологических препаратов и иммуномодуляторов, прежде чем в течение года у нее наблюдался контроль симптомов с помощью адалимумаба. Приблизительно за четыре недели до госпитализации, несмотря на добавление преднизолона и дополнительной дозы адалимумаба, у нее все чаще возникала дефекация. Уровни адалимумаба в сыворотке были терапевтическими, а антитела к адалимумабу отсутствовали. При поступлении пациент отметил 15 кровавых испражнений в день, 16-фунтовую потерю веса за один месяц и непреодолимую тазовую боль, требующую опиоидных анальгетиков.

При поступлении было начато внутривенное введение метилпреднизолона, но оно не улучшило ее симптомы. Обширное исследование кала на инфекционный колит было отрицательным. Гибкая сигмоидоскопия с ограниченным содержанием углекислого газа, выполненная на шестой день госпитализации, показала рыхлую эритематозную слизистую оболочку от анального края до дистального отдела сигмовидной кишки, а биопсия выявила криптит и абсцесс крипты, характерные для хронического язвенного колита с активностью. Иммуноокрашивание цитомегаловируса (ЦМВ) и титры ЦМВ в сыворотке были отрицательными.

Наблюдение за плодом во время ее госпитализации не показало дистресса плода, а вес плода по данным УЗИ оценивался в 1641 грамм (73-й процентиль). После шести дней внутривенной стероидной терапии была осторожно опробована спасительная терапия циклоспорином после подробных обсуждений с лечащими бригадами пациентов. Симптомы пациента не улучшились, несмотря на шестидневную инфузию циклоспорина, и пациент потерял дополнительно 3 кг массы тела. Многопрофильные обсуждения были повторены, и, учитывая постоянные тяжелые симптомы, продолжающуюся потерю веса и постоянную потребность в опиоидах, было сочтено необходимым хирургическое вмешательство. При планировании операции были запрошены консультации отделения интенсивной терапии новорожденных, акушерской анестезиологии, а также консультации по уходу за ранами, стомами и удержанию мочи. Были отмечены два верхних участка брюшной стомы, и пациент получил предоперационное образование стомы.

На 14-й день пребывания в стационаре (31-я неделя беременности) ей была выполнена поперечная колостомия Тернбулла со «дутьевым отверстием» и петлевая илеостомия с общей анестезией и эпидуральной анестезией с непрерывным мониторингом плода. Медицина плода матери и отделение интенсивной терапии новорожденных присутствовали, если стресс плода требовал немедленного кесарева сечения. Надпупочный вертикальный срединный разрез длиной 10 см был сделан достаточно большим, чтобы вместить руку хирурга. В обследованной толстой кишке выявлен эритематозный панколит без признаков ишемии, в тонкой кишке признаков болезни Крона нет. Петлю подвздошной кишки на 40 см проксимальнее илеоцекального клапана доставляли по стержню через предварительно отмеченную мышечно-расщепляющую трепанацию стомы в правом верхнем квадранте. Петлевая илеостомия была намеренно сделана проксимальнее, чем обычно, чтобы не мешать возможному образованию подвздошно-анального кармана. Через белую линию живота был сделан отдельный разрез длиной 3 см под мечевидным отростком. Для создания водонепроницаемого шва между серозной оболочкой поперечной ободочной кишки и брюшиной использовали непрерывный шов. После закрытия срединной раны созрела петлевая илеостомия. Вертикальная колотомия открыла дыхательную колостому, и открытый край толстой кишки созрел на одном уровне с дермой по окружности непрерывным швом (рис. 1 и рис. 2). Общее время анестезии, включая операцию, позиционирование, катетеризацию мочевого пузыря, мониторинг плода и экстубацию, составило приблизительно 60 минут.

Мать и плод перенесли операцию без осложнений. Циклоспорин и адалимумаб были прекращены, а внутривенные стероиды были переведены на постепенное снижение дозы пероральных стероидов. Больная выписана домой на 11-е послеоперационные сутки после разрешения послеоперационной кишечной непроходимости. Послеоперационное течение осложнилось рецидивирующим пролапсом отводящего отдела петлевой илеостомы, что потребовало множественных местных редукций с анестезией и без нее.

Пациенту выполнено плановое кесарево сечение у здорового мальчика на 36-й неделе гестации с вправлением рецидивного выпадения петлевой илеостомы. Через шесть недель после родов у нее снова развился рецидивирующий пролапс отводящей ветви илеостомы, что потребовало локальной конверсии в концевую илеостому с закрытием отводящей ветви илеостомы. Через три месяца после родов ей была выполнена тотальная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (IPAA) и отводящая петлевая илеостомия с возможным реверсированием петлевой илеостомы через четыре месяца после наложения.

Обсуждение

ЯК — болезненный процесс, поражающий молодых пациентов с пиком заболеваемости в репродуктивном возрасте. По оценкам, у 30–50% женщин с ЯК наблюдается обострение во время беременности или в раннем послеродовом периоде. 1 Недавние достижения в области фармацевтики, особенно биологических агентов, предоставляют врачам больше возможностей для лечения, но у небольшой части пациентов разовьется рефрактерное заболевание, кровотечение, перфорация, токсический колит или сепсис, требующий хирургического вмешательства в состоянии беременности. В то время как перфорация, массивное кровотечение и токсический мегаколон, как правило, являются устойчивыми показаниями к хирургическому вмешательству, признание пациента невосприимчивым к лекарствам требует междисциплинарного участия, чтобы исчерпать все варианты, считающиеся безопасными для матери и плода.

По возможности несрочную операцию следует проводить во втором триместре, когда вероятность преждевременных родов и самопроизвольного аборта минимальна. Однако в недавних согласованных рекомендациях говорится, что беременной женщине никогда не следует отказывать в показанной операции, независимо от триместра. 2 Операция во время беременности по поводу ЯК исторически была сложной задачей с высоким риском для матери и плода. 3 Преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и «малый вес для гестационного возраста» являются неблагоприятными исходами для плода, связанными с активным ЯК во время зачатия или беременности. 4 Систематический обзор 4473 беременных женщин, перенесших неакушерскую операцию, показал, что общая частота выкидышей составляет 5,8 процента, но приближается к 11 процентам у женщин в первом триместре. Преждевременные роды произошли у 8,2% пациенток, неакушерская хирургия вызвала роды у 3,5% пациенток, а общая частота потери плода составила 2,5% в этой когорте в основном датированных исследований, включающих острую аппендэктомию и холецистэктомию. 5 Поскольку гестационная прибавка массы тела матери является сильным предиктором неблагоприятных исходов беременности при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) 6 Вся хирургическая бригада должна проявлять уравновешенность при принятии решения о проведении операции во время беременности.

Восстановительная проктоколэктомия с IPAA (например, «J-образный карман») является конечной целью для большинства пациенток с ЯК, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, но тазовых хирургических вмешательств во время беременности обычно избегают из-за риска кровотечения из-за набухания тазовых венозных сплетений и беременной матки, которые препятствуют визуализация. 7 Кроме того, поэтапный подход к восстановительной проктоколэктомии обычно используется в неотложных и неотложных условиях или в условиях сильнодействующих иммунодепрессантов для минимизации послеоперационных септических осложнений. Принимая во внимание дополнительные нюансы, связанные с беременностью, хирургические варианты для беременных пациенток с ЯК включают субтотальную колэктомию с концевой илеостомой, частичную колэктомию с колостомой и слизистой фистулой, петлевую илеостому и колостому Тернбулла с отводящей илеостомой с помощью лапароскопии или открытых доступов.

Turnbull впервые описал комбинированную илеостомию с отводящей петлей и декомпрессивную поперечную колостому с «дутьевым отверстием» в 1971 г. для лечения тяжелобольных пациенток с ЯК с токсическим мегаколоном 8 , которая позже была адаптирована для беременных пациенток с ЯК, нуждающихся в колэктомии. 9 Колостомия с «дутьевым отверстием» декомпрессирует толстую кишку, чтобы избежать немедленной резекции, а отведение петлевой илеостомы позволяет постепенно уменьшать воспаление толстой кишки. После рождения плода и выздоровления матери восстановительная проктоколэктомия может быть выполнена позже с меньшим риском для матери и ребенка при более благоприятных условиях.

Спартанские исследования определяют оптимальное хирургическое лечение беременных с ЯК, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Уилсон и др. сообщили о 38 случаях ЯК, потребовавших хирургического вмешательства во время беременности. Шестьдесят процентов пациенток перенесли операцию во втором триместре, и примерно 40 процентов пациенток перенесли операцию в сочетании с кесаревым сечением. Дозуа и коллеги сообщили о пяти беременных женщинах с фульминантным ЯК, которым потребовалось хирургическое вмешательство во втором триместре (3 из 5). триместр (1 из 5) и третий триместр (1 из 5). 10 Всем пациенткам была выполнена субтотальная колэктомия и концевая илеостомия с нулевой материнско-плодовой смертностью, а большинству пациентов в конечном итоге была выполнена ИППА. Авторы предложили использовать операцию Turnbull для тяжелобольных и нестабильных беременных, а субтотальную колэктомию с илеостомой — для всех остальных. Киллин и его коллеги позже опубликовали систематический обзор 56 беременных пациенток с язвенным колитом, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, с подробным описанием общего уровня материнской смертности в 19 процентов; однако уровень материнской смертности среди пациенток после 19 лет80 было ноль. 7 Авторы отметили внутриутробную смертность на уровне 35 процентов, а общая частота преждевременных родов приблизилась к 50 процентам, в то время как у всех пациенток третьего триместра преждевременные роды возникали повсеместно. В то время как плод в исходном случае был жизнеспособен на сроке 29 недель, авторы предпочли поэтапный подход с использованием процедуры Тернбулла в надежде минимизировать риск преждевременных родов.

Заключение

Обострения язвенного колита часто встречаются во время беременности и требуют скоординированной помощи гастроэнтерологов, хирургов и акушеров для достижения оптимальных исходов для матери и плода. Срочное хирургическое вмешательство может редко потребоваться беременным ЯК, и хирург должен добросовестно сбалансировать непосредственное благополучие матери и ребенка с долгосрочной хирургической стратегией, чтобы добиться подходящего функционального желудочно-кишечного исхода для матери. Поэтапные хирургические подходы, такие как процедура дыхательного отверстия Тернбулла, являются полезным дополнением для пациентов с высоким риском язвенного колита, нуждающихся в хирургическом вмешательстве в критических состояниях. Плановые процедуры IPAA могут быть выполнены в более поздние сроки, когда операция менее опасна.

Извлеченные уроки

Своевременность хирургических вмешательств по поводу язвенного колита в сочетании с взвешенным хирургическим решением минимизирует риск для матери и плода во время беременности. Использование поэтапных и временных операций обеспечивает наилучшие долгосрочные результаты для беременных матерей с ЯК и их плодов.

Авторы

Kelly M. Williamson, MD
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, IL

Michael F. McGee, MD, FACS, FASCRS
Northwestern Memorial Hospital
Чикаго, Иллинойс

Для переписки

Майкл Ф. МакГи, доктор медицинских наук, FACS, FASCRS
Northwestern Memorial Hospital
251 East Huron Street
Chicago, IL 60611
Телефон: 312-695-00094 -4955
Электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

  1. Katz JA, Pore G. Воспалительные заболевания кишечника и беременность. Воспаление кишечника Dis. 2001; 7: 146–57.
  2. Неакушерская хирургия во время беременности. Мнение комитета № 696. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушер-гинеколог. 2017;129:777–8.
  3. Уилсон Иэн, Денч Дж., Гарретт В.В. Хирургическое лечение язвенного колита при продолжающейся беременности: отчет о случае и обзор литературы. Int J Colorectal Dis. 2014;29:271.
  4. Protic M, Markovic S, Tarabar D. Отчет о клиническом случае: острое обострение язвенного колита во время беременности по-прежнему остается серьезной проблемой. Копать Дис. 2017 ; 35:134–138.
  5. Коэн-Керем Р. и др. Исход беременности после неакушерского оперативного вмешательства. Am J Surg . 2005; 190:467–73.
  6. Бенгтсон М.Б., Мартин С.Ф., Аамодт Г. и др. Неадекватное гестационное увеличение веса предсказывает неблагоприятные исходы беременности у матери с воспалительным заболеванием кишечника: результаты предполагаемой когорты беременных в США. Dig Dissci. 2017;62:2063–2069.
  7. Киллин С., Ганн Дж., Хартли Дж. Хирургическое лечение осложненных и фармакорезистентных воспалительных заболеваний кишечника во время беременности.