Толчки в животе при отсутствии беременности причины: Ложная беременность – причины, симптомы, диагностика и лечение у женщин в «СМ-Клиника»

Повышенный тонус матки при беременности. Что такое Повышенный тонус матки при беременности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Повышенный тонус матки при беременности — это патологическое состояние, при котором тоническое напряжение миометрия усиливается до ожидаемой даты родов. Проявляется дискомфортом, болью, напряжением в области таза, живота, поясницы, крестца, промежности, повышением плотности маточной стенки, при более тяжелом течении — учащением мочеиспускания, позывами на дефекацию, изменением активности плода. Диагностируется при помощи пальпации, УЗИ матки, тонусометрии, оценки уровня гормонов. Для лечения применяют спазмолитики, токолитики, седативные средства, прогестагенные препараты.

МКБ-10

P03.6 Поражения плода и новорожденного, обусловленные нарушениями сократительной деятельности матки

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы гипертонуса матки
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение гипертонуса матки
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

В норме гладкомышечные волокна миометрия всегда находятся в тонически сокращенном состоянии, создавая в полости матки давление от 8 до 12 мм рт. ст. При увеличении внутриматочного давления выше этих показателей говорят о физиологическом или патологическом повышенном тонусе. Распространенность расстройства при беременности достигает 60-65%. Вероятность его развития после 35 лет повышается в 3 раза, что связано с увеличением количества перенесенных гинекологических болезней, абортов, диагностических и лечебных инвазивных вмешательств. Группу риска составляют беременные, которые работают на вредных производствах или в посуточном режиме, недостаточно спят, курят, употребляют алкоголь, разведены или имеют конфликтные отношения с партнером.

Повышенный тонус матки при беременности

Причины

Сократительная активность миометрия усиливается в результате нейрогуморальных воздействий и патоморфологических изменений в мускульном слое матки. Иногда повышение тонуса имеет физиологический характер (сокращения маточной мускулатуры при половом акте, тренировочные схватки во второй половине гестационного срока). Однако в большинстве случаев усиление тонической активности свидетельствует о развитии патологических процессов, представляющих угрозу для нормального течения гестации. Тонус матки повышается под влиянием таких причин, как:

  • Гормональный дисбаланс. Тонические сокращения гладкомышечных клеток миометрия усиливаются в условиях дефицита прогестерона. Гипопрогестеронемия возникает при повышенном содержании андрогенов у беременных с яичниковыми или надпочечниковыми нарушениями стероидогенеза, увеличении уровня пролактина при гипотиреозе, синдроме поликистозных яичников, циррозе печени, опухолях гипофиза, приеме противорвотных и антигистаминных препаратов.
  • Перерастяжение маточной стенки. Мышечные волокна рефлекторно сокращаются при значительном растяжении стенок растущим ребенком и его оболочками. Повышение маточного тонуса чаще наблюдается у пациенток, страдающих многоводием, вынашивающих многоплодную беременность, крупный плод. При нормальных размерах единственного плода миометрий перерастягивается у женщин с генитальным инфантилизмом, аномалиями развития (седловидной маткой и др.).
  • Патологические изменения маточной стенки. Воспалительные и неопластические процессы в слизистой, мускульной, серозной оболочках матки снижают ее способность к растяжению и создают очаги патологической импульсации, вызывающие локальные либо генерализованные сокращения мускулатуры. Причинами повышенного тонуса могут стать интерстициальные и подслизистые миомы, эндометриоз, цервицит, эндометрит, спайки в малом тазу.
  • Нарушения нервной регуляции. В норме до 38-39-й недели беременности возбудимость внутриматочных рецепторов, спинного мозга и зон коры головного мозга, отвечающих за сокращения матки, является минимальной. При эмоциональных стрессах, значительных физнагрузках, острых инфекциях с гипертермией (гриппе, ОРВИ, ангине) в ЦНС может сформироваться участок возбуждения, активность которого негативно влияет на тонус матки.

Усиление и учащение сокращений миометрия, способное спровоцировать прерывание беременности, также наблюдается при нарушениях иммунитета (Rh-конфликте, изоиммунной несовместимости), когда матка пытается избавиться от ребенка, воспринимаемого как чужеродный организм. Похожая ситуация возникает при несовместимых с жизнью аномалиях развития плода или его антенатальной гибели.

Патогенез

Ключевое звено, которое приводит к возникновению повышенного тонуса матки при беременности, — усиление сократимости мышечных волокон под влиянием внешних или внутренних раздражителей. Физиологический тонус миометрия обеспечивает автономная нервная система. Повышению сократимости препятствуют прогестерон, расслабляющий гладкомышечные волокна, и гестационная доминанта — очаг возбуждения, который формируется в коре головного мозга под влиянием афферентной импульсации из интрорецепторов матки и тормозит нервные процессы, способные нарушить гестацию. С учетом этого специалисты в сфере акушерства выделяют два механизма усиления тонуса матки — гуморальный и нейрогенный.

В первом случае повышенное тоническое сокращение развивается в ответ на уменьшение уровня прогестерона, во втором — вследствие возникновения патологического очага возбуждения в ЦНС либо ослабления гестационной доминанты из-за изменений в потоке нервных импульсов от беременной матки в случае ее перерастяжения, наличия воспалительных процессов, неоплазии. Иногда гуморальные и нейрогенные звенья патогенеза сочетаются. Усиленным физиологическим сокращением миометрия сопровождается повышенный выброс в кровь катехоламинов, других биоактивных соединений при физическом напряжении, эмоциональных переживаниях, интимной близости, вагинальном исследовании, шевелениях плода.

Классификация

Основными критериями систематизации повышения маточного тонуса при беременности являются характер, интенсивность и длительность патологических ощущений, частота их возникновения. Такой подход позволяет выработать оптимальную тактику сопровождения беременной и вовремя предупредить прерывание гестации. Различают 3 степени выраженности высокого тонуса миометрия:

  • I степень. Беременную беспокоит незначительная или умеренная кратковременная боль в нижней части живота. Дискомфортные ощущения и уплотнение матки исчезают в покое без назначения медикаментозного лечения.
  • II степень. Более выраженная болезненность отмечается не только внизу живота, но и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Матка существенно уплотняется. Для устранения патологических симптомов требуется прием спазмолитиков.
  • III степень. Интенсивные болезненные ощущения в животе, крестце и пояснице отмечаются даже при небольших физических нагрузках и эмоциональных переживаниях. Пальпаторно матка очень твердая. Беременную необходимо госпитализировать.

Симптомы гипертонуса матки

Признаком усиленного сокращения миометрия является появление дискомфорта в тазовой области. Женщина жалуется на тянущую или распирающую боль разной интенсивности — от легкой до выраженной, локализованную над лобком, внизу живота, в крестце, пояснице, иногда в промежности. Одновременно возникает ощущение напряжения и «твердения» живота, при котором во 2-3-м триместрах беременности через брюшную стенку пальпируется уплотненная матка. У некоторых пациенток учащается мочеиспускание, возникают позывы к дефекации, становятся более интенсивными шевеления плода. В легких случаях признаки повышенного тонуса проходят при глубоком спокойном дыхании в положении лежа. При прогрессировании состояния тоническое сокращение мускулатуры матки может перейти в схватки.

Осложнения

Нарастающее повышение тонуса гладкомышечных волокон матки способно спровоцировать ранний или поздний выкидыш в первой половине беременности и преждевременные роды во второй. Сокращение маточной стенки зачастую сопровождается нарушением кровотока в сосудах матки и плаценты, ухудшением кровоснабжения ребенка. При частом повышении тонуса II-III степени возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, задержка его развития. Расстройство повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, истмико-цервикальной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты. В родах у пациенток, которые отмечали усиление тонуса матки, чаще наблюдается бурная родовая деятельность, дискоординированные сокращения миометрия.

Диагностика

Основной задачей диагностического поиска при повышенном тонусе матки является установление причин, вызвавших расстройство, оценка его влияния на течение гестации. В некоторых случаях состояние не проявляется клинически и становится случайной находкой во время УЗИ-скрининга беременности. Рекомендованными методами обследования при подозрении на повышение тонуса маточной мускулатуры являются:

  • Пальпация живота. При нормальном тонусе во время 2-3 триместров беременности живот мягкий, на больших сроках гестации через стенку матки легко определяется положение и предлежание ребенка. О повышенном тонусе свидетельствуют уплотнение и напряженность маточной стенки, иногда достигающие степени каменистой твердости. Плод не удается пропальпировать.
  • УЗИ матки. Стенка матки локально или тотально утолщена за счет сокращения мышечных волокон. При небольшом участке уплотнения клиническая симптоматика может отсутствовать. Метод позволяет вовремя выявить признаки отслойки плаценты. При возможной фетоплацентарной недостаточности УЗИоо дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока.
  • Тонусометрия. Степень сокращения миометрия оценивается в условных единицах, измеряемых специальными тонусометрами. Датчик устройства устанавливается над проекцией матки, после чего глубина погружения его штифта в маточную стенку регистрируется на шкале прибора. Для исследования используют пружинные и электрические тонусометры.
  • Анализ уровня половых гормонов. Поскольку усиление сократимости матки часто связано с дисгормональными состояниями, причины патологии удается выявить с помощью методов лабораторной диагностики. У беременных женщин с высоким маточным тонусом может определяться пониженное содержание прогестерона, повышенная концентрация тестостерона, пролактина.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы цервикометрия, позволяющая обнаружить укорочение шейки матки, КТГ, фетометрия и фонокардиография плода, направленные на своевременное выявление угрозы ребенку. Дифференциальная диагностика проводится между различными заболеваниями, сопровождающимися повышенным тонусом миометрия, а также естественным локальным утолщением стенки матки в месте имплантации плода. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, невропатолог, психотерапевт.

Лечение гипертонуса матки

Тактика ведения пациентки определяется степенью выраженности патологии. При легком повышении тонуса рекомендовано уменьшение физических и психологических нагрузок, нормализация режима сна и отдыха, отказ от острых продуктов и специй. Беременным с умеренным или выраженным тоническим сокращением миометрия кроме ограничения активности показана токолитическая терапия, направленная на расслабление матки. При расстройстве II степени консервативное лечение проводится амбулаторно с применением таблетированных форм спазмолитиков, при III степени — стационарно со строгим соблюдением постельного режима и преимущественно парентеральным введением лекарственных средств. Для уменьшения тонуса матки назначают:

  • Седативные препараты. Успокаивающие средства помогают уменьшить волнение, эмоциональную напряженность, страх потери ребенка, ослабить альтернативные очаги возбуждения, усилить доминанту беременности в ЦНС. При умеренно повышенном тонусе используют седативные фитосредства, при тяжелом состоянии возможно назначение транквилизаторов и даже нейролептиков.
  • Спазмолитики. Расслабление гладкой мускулатуры достигается за счет селективного угнетения активности фосфодиэстеразы IV типа и снижения внутриклеточного содержания кальция. Спазмолитические средства эффективно устраняют спазм гладкомышечных волокон как нервного, так и мышечного происхождения, усиливают кровоток в тканях.
  • Токолитики. С токолитической целью применяют β-2-симпатомиметики, активирующие аденилатциклазу. В результате повышенного синтеза цАМФ, стимуляции работы кальциевого насоса концентрация кальция в миофибриллах снижается, а сократительная активность матки угнетается. Для расслабления миометрия традиционно применяют сернокислую магнезию (ионы магния являются конкурентами кальция).

Если изменение тонуса матки вызвано прогестероновой недостаточностью, пациентке показаны препараты с селективным прогестагенным действием. Беременность у больных с повышенной сократительной активностью миометрия рекомендуется завершать естественными родами в физиологический срок. Кесарево сечение выполняется только при наличии акушерских показаний (отслойке плаценты, анатомически или клинически узком тазе, косом или поперечном положении плода, угрозе разрыва матки, обвитии пуповиной и т. п.).

Прогноз и профилактика

При 1-2 степени повышения тонуса миофибрилл матки беременность обычно протекает без серьезных осложнений, при 3 степени расстройства в отсутствие адекватной терапии прогноз ухудшается. При планировании беременности женщинам, страдающим гинекологическими заболеваниями (эндометритом, цервицитом, аднекситом, эндометриозом, миомами матки) необходимо учитывать мнение акушера-гинеколога, после наступления гестации рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации. С профилактической целью беременным следует уменьшить производственные, бытовые нагрузки, при необходимости и возможности перевестись на легкий труд, соблюдать режим отдыха. В момент повышения тонуса матки важно воздерживаться от сексуальных контактов.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении повышенного тонуса матки при беременности.

Источники

  1. Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. — 2007.
  2. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов/ Макаров О.В., Ганковская Л.B., Козлов П.В. и др.// Акушерство и гинекология. – 2008 — № 5.
  3. Факторы риска и особенности ведения преждевременных родов/ Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др.// Репродуктивное здоровье женщины. — 2000 — №2.
  4. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом

Оказания первой помощи при частичном нарушении проходимости верхних дыхательных путей, вызванном инородным телом

  • Осмотреть место происшествия и определить отсутствия опасности для себя и пострадавшего.

  • Задать вопрос «Вам нужна помощь?»

  • Предложить пострадавшему покашлять.

  • Если на ваш вопрос пострадавший может ответить, убедить его удалить инородное тело самостоятельно, откашляться и выплюнуть его.

  • При необходимости позвонить 103, 112.

  • Наблюдать за состоянием пострадавшего до прибытия бригады скорой медицинской помощи, либо до полного восстановления проходимости дыхательных путей, регулярно оценивая его дыхание, общее состояние.

Оказания первой помощи пострадавшему при частичном нарушении проходимости верхних дыхательных путей, вызванном инородным телом

Оказания первой помощи при полном нарушении проходимости верхних дыхательных путей, вызванном инородным телом у взрослого, у тучного пострадавшего, беременной женщины и ребенка старше 1 года

  • Осмотреть место происшествия и определить отсутствие опасности для себя и пострадавшего.

  • Вызвать скорую помощь.

  • Встать сбоку и немного сзади пострадавшего.

  • Придерживая пострадавшего одной рукой, другой наклонить его вперёд, чтобы в случае смещения инородного тела оно попало в рот пострадавшего, а не опустилось ниже в дыхательные пути.

  • Нанести 5 резких ударов основанием своей ладони между лопатками пострадавшего.

  • Проверять после каждого удара, удалось ли устранить нарушение проходимости дыхательных путей

 

Нанесение ударов основанием своей ладони между лопатками пострадавшего

Если после 5 ударов инородное тело не удалено, то следует:

  • Встать позади пострадавшего и обхватить его обеими руками на уровне верхней части живота.

  • Сжать кулак одной из рук и поместить его над пупком.

  • Обхватить кулак другой рукой и, слегка наклонив пострадавшего вперед, резко надавить на его живот в направлении вверх и на себя.

  • При необходимости надавливания повторить до 5 раз.

Проверить наличие куска пищи в ротовой полости и удалить его

Выполнение приема Хеймлиха (абдоминальные толчки)

ВАЖНО! Если удалить инородное тело не удалось, необходимо продолжать попытки его удаления, перемежая 5 ударов по спине с 5 надавливаниями на живот.

Если пострадавший потерял сознание – необходимо начать давления руками на грудину и искусственное дыхания. При этом следует следить за возможным появлением инородного тела во рту для того, чтобы своевременно удалить его.

Оказания первой помощи при полном нарушении проходимости верхних дыхательных путей, вызванном инородным телом у детей до одного года

  • Осмотреть место происшествия и определить отсутствие опасности для себя и пострадавшего.

  • Вызвать скорую помощь.

  • Ребенка положить животиком на предплечье левой руки, лицом вниз (позиция «всадника») и нанести ребром ладони правой руки 5 коротких ударов между лопатками.

  • Проверить наличие инородного в ротовой полости и удалить его.

  • Если этот вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени, опустив голову вниз.

  • Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков (не нажимать ребенку на живот).

  • Если инородное тело видно, его извлекают.

  • При отсутствии дыхания и релаксации ребенка, ввести палец в рот и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия.

Алгоритм оказания первой помощи при полном нарушении проходимости верхних дыхательных путей, вызванном инородным телом у детей до одного года.

Если ребенок потерял сознание – необходимо начать давления руками на грудину и искусственное дыхания. При этом следует следить за возможным появлением инородного тела во рту для того, чтобы своевременно удалить его.

Эссенциальный тремор: симптомы, причины и диагностика

Эссенциальный тремор — это неврологическое состояние и двигательное расстройство, вызывающее непроизвольное дрожание или дрожание части тела, например рук, головы или челюсти.

Эссенциальный тремор является наиболее распространенным двигательным расстройством, которым страдают около 10 миллионов человек в США.

Эссенциальный тремор обычно возникает сам по себе, без других неврологических симптомов, хотя у некоторых людей также могут быть проблемы с равновесием, например.

Многие люди с болезнью Паркинсона испытывают тремор, но эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона различны. Эксперты все еще изучают возможные связи между ними.

В этой статье мы описываем симптомы, причины, диагностику и лечение эссенциального тремора.

Основным симптомом эссенциального тремора является дрожь, особенно рук. Человек не может контролировать это движение, которое, как правило, имеет ритмический рисунок. Это могут быть движения вверх-вниз или из стороны в сторону.

Эссенциальный тремор обычно поражает обе стороны тела, но может быть более заметным на одной стороне. Человек может иметь тремор в своем:

  • Face
  • голова
  • Шея
  • Руки
  • Руки
  • Trunk
  • Голос
  • ноги и ноги, меньше
  • и ноги . Это может произойти во время таких действий, как еда и питье, бритье, нанесение макияжа или письмо. Человек также может заметить это, когда протягивает руки.

    Тремор прогрессирует, что означает, что со временем он становится более сильным. Это может затруднить выполнение повседневных действий, таких как питье из стакана, завязывание шнурков или письмо.

    У человека с эссенциальным тремором также могут наблюдаться:

    • изменения походки
    • изменения мышления
    • депрессия
    • тревога
    • изменения личности
    • атаксия, снижение способности к координации10 произвольных движений 90
    • потеря слуха и обоняния у некоторых людей

    Эссенциальный тремор — это неврологическое состояние и двигательное расстройство. Тремор возникает при неправильной передаче сигналов между нервами и мышцами, с которыми они связаны, но точная причина остается неясной.

    Могут существовать генетические факторы, связанные с определенными хромосомами или нервной системой, но исследования еще не подтвердили это. По данным Национальной организации редких заболеваний (NORD), от 17 до 50% случаев эссенциального тремора могут быть наследственными.

    Риск развития эссенциального тремора увеличивается с возрастом, но им может заболеть любой человек, включая детей.

    Может существовать связь между эссенциальным тремором и:

    • приемом некоторых лекарств
    • воздействием токсинов, таких как свинец и ртуть
    • гиперактивностью щитовидной железы
    • болезнью Паркинсона
    • дистонией

      9003 9003 с эссенциальным тремором может иметь более высокий риск развития других неврологических состояний, таких как болезнь Паркинсона и потеря слуха, особенно если тремор начинается в возрасте после 65 лет.

      По данным NORD, также может быть более высокий риск развития болезни Альцгеймера.

      Узнайте больше о причинах тремора рук.

      Триггеры

      Некоторые факторы могут сделать эссенциальный тремор более выраженным. К ним относятся:

      • усталость
      • стресс и тревога
      • голод или низкий уровень сахара в крови
      • потребление кофеина
      • горячая или холодная температура
      • употребление табака и если зависимость развивается, в долгосрочной перспективе.

        Хотя небольшое исследование с участием 10 человек показало, что тремор уменьшился через 45 минут после употребления алкоголя, алкоголь не является средством лечения эссенциального тремора и может увеличить риск многих серьезных проблем со здоровьем.

        Теста на эссенциальный тремор не существует. Вместо этого врач обычно:

        • изучает симптомы пациента
        • расспрашивает о его личной и семейной истории болезни
        • спрашивает о любых лекарствах
        • проводит медицинский осмотр
        • при необходимости провести некоторые анализы, чтобы исключить другие состояния

        Для оценки тремора врач может попросить пациента:

        • налить и выпить воды
        • прикоснуться пальцами к носу
        • держать руки перед собой
        • написать
        • нарисовать спираль

        Также оценят:

        • мышечную силу и тонус
        • сухожильные рефлексы
        • походку
        • осанку и координацию
        • 0018
        • способность ощущать определенные ощущения

        Анализы для исключения других состояний могут включать анализ крови для проверки уровня гормонов щитовидной железы и МРТ головного мозга.

        Если эссенциальный тремор легкий, лечение может не потребоваться. Если это влияет на качество жизни или способность выполнять повседневные задачи, врач может порекомендовать один из следующих подходов.

        Лекарства от эссенциального тремора

        Следующие виды лекарств могут уменьшать тремор:

        • бета-блокаторы, такие как пропранолол (анадерал), атенолол (тенормин), соталол (бетапейс) или надолол (коргард)
        • блокаторы кальциевых каналов, такие как нимодипин (нимотоп) ), топирамат (топамакс) и габапентин (нейронтин)
        • успокаивающие препараты, такие как алпразолам (ксанакс) и клоназепам (клонопин)

        Врачи чаще всего назначают пропранолол или примидон, хотя 30–50% людей сообщают об отсутствии пользы от этих препаратов.

        Инъекции ботокса также могут помочь. Мышечная слабость является возможным побочным эффектом, но обычно это временное явление.

        Глубокая стимуляция мозга

        Врач может порекомендовать глубокую стимуляцию мозга (DBS). Это включает в себя использование методов визуализации для определения местоположения таламуса, части мозга, которая помогает контролировать движения.

        Затем хирург вводит электрод в область и имплантируемый генератор импульсов под кожу грудной клетки. Оба соединены тонким проводом. Генератор помогает контролировать тремор, посылая электрические токи в мозг.

        Исследование с участием 34 человек с эссенциальным тремором показало, что DBS уменьшает тремор примерно на 80% и улучшает почерк почти на 70%. Последующая оценка 12 участников через 90,7 месяцев после операции показала, что улучшение было стойким.

        Осложнения процедуры включают:

        • головные боли
        • боль после операции
        • судороги
        • кровотечение и отек головного мозга . Кроме того, это не улучшит деменцию или другие типы снижения когнитивных функций.

          Таламотомия

          Другой хирургический вариант — таламотомия. Это включает в себя создание небольшого повреждения в таламусе, чтобы заблокировать активность мозга, вызывающую тремор.

          Выполнение этого разреза на одной стороне может помочь уменьшить тремор на одной стороне тела. Операция с обеих сторон невозможна, так как это может привести к тяжелой инвалидности.

          Новые методы менее инвазивны и включают использование сфокусированного излучения или ультразвука, чтобы вызвать такое же поражение, как и хирургическое вмешательство.

          Однако риск осложнений для большинства людей превышает пользу. По этой причине врачи не часто рекомендуют операцию и всегда сначала рекомендуют медикаментозное лечение.

          Физиотерапия

          Физиотерапия для улучшения физического сознания может улучшить качество жизни людей с эссенциальным тремором.

          Несмотря на то, что мало исследований подтверждают этот подход, тематическое исследование 2017 года предполагает, что он может помочь.

          61-летний мужчина, ранее перенесший DBS, участвовал в тренировке, направленной на развитие баланса, функционального движения и стабильности. Через 14 недель участник заметил улучшения в скорости ходьбы, балансе и выполнении повседневных задач. Риск падений также снизился.

          Эссенциальный тремор — это неврологическое состояние и двигательное расстройство, которое приводит к дрожи. Он часто поражает руки и голову, но может поражать и другие области, например конечности и туловище. Эксперты точно не знают, почему он развивается, но генетика может играть роль.

          При легких симптомах лечение может не потребоваться. Если тремор влияет на качество жизни, врач может предложить медикаментозное лечение, физиотерапию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.

          Пузырный крот — StatPearls — Книжная полка NCBI

          Непрерывное обучение

          Пузырный занос (также известный как пузырный занос) представляет собой гестационную трофобластическую болезнь (ГТЗ), которая возникает из плаценты и может метастазировать. Он уникален тем, что опухоль возникает из ткани плода, а не из ткани матери. Пузырные заносы (HM) подразделяются на полные и частичные и обычно считаются неинвазивной формой гестационного трофобластического заболевания. Хотя пузырные заносы обычно считаются доброкачественными, они являются предраковыми и могут стать злокачественными и инвазивными. В этом мероприятии описывается патофизиология, оценка и лечение пузырных заносов, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пострадавших пациентов.

          Цели:

          • Определите этиологию пузырного заноса.

          • Опишите клиническую картину пациента с пузырным заносом.

          • Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пузырного заноса.

          • Объясните стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения пузырных заносов и улучшения результатов.

          Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          Введение

          Пузырный занос (также известный как пузырный занос) представляет собой подкатегорию заболеваний в рамках гестационной трофобластической болезни (ГТД), которая возникает из плаценты и может метастазировать. Это уникально, потому что опухоль возникает из ткани плода, а не из ткани матери. Другие формы гестационного трофобластического заболевания включают гестационную хориокарциному (которая может быть чрезвычайно злокачественной и инвазивной) и трофобластические опухоли плацентарной площадки. Пузырный занос (HM) классифицируется как полный и частичный занос и обычно считается неинвазивной формой гестационного трофобластического заболевания. Хотя пузырные заносы обычно считаются доброкачественными, они являются предраковыми и могут стать злокачественными и инвазивными.[1][2][3]

          Этиология

          Как описано выше, пузырные заносы делятся на полные и частичные пузырные заносы. Полная родинка является наиболее распространенным типом и не содержит частей плода, тогда как в частичной родинке могут быть идентифицируемые остатки плода. Полные родинки обычно диплоидны, тогда как частичные родинки триплоидны. Полные родинки, как правило, вызывают более высокие уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), что является одной из основных клинических особенностей этого процесса. У полных родинок кариотип 46,ХХ 90% времени и 46,XY 10% времени. Он возникает, когда энуклеированная яйцеклетка оплодотворяется либо двумя сперматозоидами, либо гаплоидной спермой, которая затем дублируется и, следовательно, экспрессируется только отцовская ДНК. С другой стороны, при частичных родинках кариотип в 90% случаев является триплоидным и либо 69,XXX, либо 69,XXY. Этот кариотип возникает, когда нормальная сперма впоследствии оплодотворяет гаплоидные дубликаты яйцеклетки или когда два спермия оплодотворяют гаплоидную яйцеклетку. В неполных родинках экспрессируется как материнская, так и отцовская ДНК.[4][5][6]

          Эпидемиология

          Существует очень низкая частота пузырных заносов. В Северной Америке и Европе частота пузырного заноса составляет от 60 до 120 на 100 000 беременностей. Было показано, что частота выше в других странах мира. Определенные факторы риска увеличивают распространенность пузырного заноса:

          • Экстремальный возраст матери:

            • Возраст старше 35 лет несет в себе пяти-десятикратное увеличение риска 

            • Ранние подростковые годы, как правило, менее 20 лет

          • Предыдущая молярная беременность увеличивает риск от 1% до 2% для будущих беременностей

          • Женщины с предыдущими искоренениями или поддержаниями

          • 9000 9000 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2 9000 2

            . факторы, включая пациентов, в рационе которых недостаточно каротина (предшественника витамина А) и животных жиров

          • Курение

          Патофизиология

          Как описано ранее, пузырные заносы возникают из гестационной ткани. При полном пузырном заносе ткань плода отсутствует; в частичных пузырных заносах имеется некоторое количество остаточной ткани плода. И то, и другое связано с чрезмерной пролиферацией ворсин хориона. До сих пор неясно, вызывает ли трофобластическая трансформация облитерацию сосудов и гибель плода или, согласно другой теории, спонтанное мертворождение вызывает дисморфизм ворсинок и пролиферацию трофобласта. Несколько исследований [7][8][9].][10][11] выявляют тяжелый васкулогенный дефицит при трофобластических заболеваниях со значительным замедлением ангиогенеза при раннем полном пузырном заносе, прогрессирующим накоплением жидкости и последующим образованием кистозных пространств («цистерн»). При полных родинках энуклеированная яйцеклетка оплодотворяется либо двумя сперматозоидами, либо, что чаще, моноспермией, возникающей из гаплоидной спермы, которая эндоредуплицируется, в результате чего экспрессируется только отцовская ДНК; в этой аберрации отсутствуют митохондрии, поскольку митохондриальная ДНК происходит от матери. И наоборот, при частичном пузырном заносе гаплоидная яйцеклетка либо дублируется и оплодотворяется нормальной спермой, либо гаплоидная яйцеклетка оплодотворяется двумя сперматозоидами, что приводит к экспрессии как материнской, так и отцовской ДНК. Короче говоря, полные родинки являются диплоидными (46, XX; 46, XY), в то время как большинство неполных родинок являются триплоидными (69,ХХУ; ХХХ; ХУУ). Триплоидные или тетраплоидные полные родинки являются андрогенетическими (поскольку у них отсутствуют материнские хромосомы), в то время как тетраплоидные частичные родинки имеют материнский вклад. Пузырный занос характеризуется хромосомными аномалиями, которые допускают злокачественную трансформацию в хориокарциному. Наиболее распространенными изменениями, ведущими к злокачественной трансформации, являются активация онкогенов, инактивация опухолевых супрессоров и изменение регуляции теломеразы.

          Гистопатология

          Пузырный занос характеризуется разросшимся ворсинчатым трофобластом с кистозными «опухшими» ворсинками. Макроскопически может быть видно во втором триместре, как скопления пузырьков (похожие на маленькие виноградины), развившиеся в результате трансформации ворсин хориона. Полная родинка отличается от парциальной по цитогенетическим и микроскопическим признакам. Важным является полное отсутствие эмбриональной/фетальной ткани в полных родинках и наличие эмбриональной ткани в частичных родинках.

          Микроскопически полная родинка имеет заметно отечную и деформированную ворсинку хориона с образованием «цистерн», содержащих стромальную жидкость; наблюдается периферическая пролиферация как цитотрофобласта, так и синцитиотрофобласта, расположенных в виде кружевных структур, папиллярных образований или по окружности. В нормальной ранней плаценте цитотрофобласт и синцитиотрофобласт поляризованы. Отсутствуют стромальные кровеносные сосуды плода. В остальном присутствует незрелая сосудистая сеть, положительная по CD31, с дисморфическими признаками, такими как полное отсутствие просвета. В парциальном пузыре имеются гидропические ворсинки хориона, окруженные гиперпластическими трофобластами, с разной степенью формирования центральной цистерны, с неправильным лабиринтным рисунком; также имеются нормальные ворсины хориона и эмбриональная или фетальная ткань, смешанная с отечными ворсинками. Есть узнаваемые кровеносные сосуды плода, содержащие эритроциты плода. Материал выскабливания следует тщательно исследовать, особенно в первом триместре беременности, и при подозрении на частичную родинку следует исследовать весь образец. Основной дифференциальный диагноз проводится с гидропическим абортом, где основным признаком является наличие отека ворсинок только при микроскопической оценке и отсутствие образования цистерн или пролиферации трофобласта. Подводным камнем гидропического аборта является наличие полярной стратификации закрепляющего трофобласта в плаценте первого триместра. Размер ворсинок при гидропическом аборте варьируется от маленького до среднего и большого.

          Важным маркером, который помогает в диагностике полных родинок, является наличие или отсутствие p57 в иммуногистохимии. Этот маркер является геном-ингибитором отцовского импринта, поэтому его экспрессия подразумевает материнский вклад; вкратце, отсутствие экспрессии р57 подтверждает диагноз андрогенетического гестационного заболевания с полным пузырным заносом [13][14][15]. Родинки также экспрессируют p53, p21, циклин E и MCM7.

          Исторический и физический

          Представление пузырного заноса несколько отличается от полного пузырного заноса по сравнению с частичным пузырным заносом. Фактически, большинство частичных родинок диагностируются как самопроизвольные аборты, которые позже обнаруживаются после получения отчета о патологии из тканей плода.

          С появлением ультразвукового исследования частота полных пузырных заносов увеличилась на ранних стадиях беременности, в основном в первом триместре. Наиболее частым симптомом (в одном исследовании до 84% пациентов) полной родинки является вагинальное кровотечение в первом триместре, которое обычно происходит из-за отделения ткани моляра от децидуальной оболочки, что приводит к кровотечению. Типичное появление вагинального кровотечения модным словом описывается как появление «сливового сока». Это вторично по отношению к накопленным продуктам крови в полости матки и, как следствие, к окислению и разжижению этой крови. Еще одним симптомом полного пузырного заноса является гиперемезис (сильная тошнота и рвота), что связано с высоким уровнем циркулирующего в кровотоке гормона ХГЧ. Некоторые пациенты также одобряют прохождение вагинальной ткани, описываемой как гроздья винограда или везикулы. Поздние признаки заболевания (после первого триместра, примерно от 14 до 16 недель беременности), включая признаки и симптомы гипертиреоза, включая тахикардию и тремор, опять же вызванные высокими уровнями циркулирующего ХГЧ. Другими поздними последствиями являются преэклампсия, которая представляет собой вызванную беременностью гипертензию и протеинурию и/или дисфункцию органов-мишеней, возникающую обычно после 34 недель беременности. Когда у пациентки со сроком беременности менее 20 недель проявляются признаки и симптомы преэклампсии, следует заподозрить полный пузырный занос. В очень запущенных случаях у пациентов развивается тяжелая дыхательная недостаточность, возможная из-за эмболии трофобластической ткани в легкие.

          Проявление частичного пузырного заноса обычно менее драматично, чем полного пузырного заноса. У этих пациенток, как описано выше, обычно наблюдаются симптомы, сходные с угрожающим или самопроизвольным абортом, включая вагинальное кровотечение. Поскольку частичные пузырные заносы имеют ткань плода, при обследовании у этих пациентов могут быть обнаружены сердечные тоны плода, очевидные при допплеровском исследовании.

          При физикальном обследовании более чем в 50% случаев обычно имеет место несоответствие размера матки и несоответствия даты. При полной родинке матка обычно больше, чем ожидаемая дата беременности, тогда как при частичной родинке матка может быть меньше предполагаемой даты.

          Оценка

          У беременной пациентки с вагинальным кровотечением всегда следует определять количественный уровень ХГЧ в сыворотке крови и группу крови пациентки. При пузырных заносах уровень ХГЧ в сыворотке обычно намного выше, чем у пациентов того же срока беременности при нормальной беременности или внематочной беременности. Полные родинки, как правило, имеют очень высокие уровни ХГЧ в сыворотке, обычно превышающие 100 000, тогда как частичные родинки могут быть в пределах нормы для гестационного возраста или даже ниже, чем ожидалось. Группа крови важна, потому что у большинства пациентов с полными или частичными пузырными заносами наблюдаются вагинальные кровотечения. Следовательно, необходимо провести скрининг на резус-антитела, чтобы определить, нужно ли вводить анти-D-иммуноглобулин, если пациент является резус-отрицательным. Другие лабораторные тесты включают:

          Общий анализ крови (CBC) (для оценки анемии и тромбоцитопении)

          BMP (для оценки электролитного дисбаланса и почечной недостаточности)

          Панель щитовидной железы (при наличии признаков и симптомов гипертиреоза)

          Функциональные пробы печени и анализ мочи ( при подозрении на преэклампсию для оценки трансаминита и протеинурии)

          Профиль коагуляции, включая ПВ/МНО, для оценки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в тяжелых случаях.

          Лучшим методом визуализации при подозрении на пузырный занос является УЗИ органов малого таза. При полной родинке ультразвуковые данные включают неоднородную массу в полости матки с множественными анэхогенными пространствами, чаще всего называемую «снежной бурей». Эти небольшие кистозные области обычно представляют собой отечные ворсинки, описанные ранее в разделе гистопатологии. Кроме того, отсутствует эмбрион или плод и отсутствуют околоплодные воды. При частичной родинке обычно обнаруживают жизнеспособный плод, наличие амниотической жидкости и увеличенные кистозные пространства в плаценте (часто описываемые как внешний вид «швейцарского сыра»). В одном исследовании было отмечено, что частичные родинки диагностировались как замершая беременность или неполный аборт в 15–60 % случаев.

          Если диагностирован пузырный занос, следующим шагом обычно является компьютерная томография и ПЭТ-сканирование для определения стадии заболевания. Кроме того, следует сделать рентген грудной клетки, если первоначальные симптомы пациента включали какие-либо признаки дыхательной недостаточности или учащенного дыхания, чтобы оценить отек легких.

          Лечение/управление

          В отделении неотложной помощи приоритетом является клиническая стабилизация. Если есть какие-либо признаки дыхательной недостаточности и отека легких, следует начать неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (например, BiPAP) или искусственную вентиляцию легких. Кроме того, если есть признаки симптомов эклампсии (поздняя стадия преэклампсии), включая судороги, следует начать соответствующее лечение, включая введение бензодиазепинов и сульфата магния. При наличии у пациентки признаков преэклампсии необходим срочный контроль АД такими препаратами, как гидралазин и лабеталол. Если есть признаки и симптомы гипертиреоза, практикующие врачи должны начать надлежащее лечение, включая бета-блокаторы, и контролировать тиреоидный шторм. Если присутствует тяжелая анемия, клиницист должен рассмотреть вопрос о переливании крови. Как обсуждалось ранее, если пациент резус-отрицательный, врач должен ввести анти-D-иммуноглобулин.

          После стабилизации состояния пациентки необходима неотложная консультация акушера в связи с вероятной необходимостью дилатации и выскабливания (D и C). У пациенток с пожилым материнским возрастом, как правило, старше 40 лет, и у тех, кто завершил деторождение, гистерэктомия часто выполняется вместо D и C. Однако гистерэктомия не полностью устраняет риск метастатического заболевания. После эвакуации пузырного заноса следует контролировать уровень ХГЧ; если остается повышенным, есть признаки персистирующего или инвазивного заболевания, иногда требующего химиотерапии. Консультация гинеколога-онколога обычно необходима в этих случаях для выбора терапии.

          Differential Diagnosis

          • Androgenetic/biparental mosaic conceptions

          • Abnormal villous morphology

          • Early abortus with trophoblastic hyperplasia

          • Hydropic abortus

          • Hyperemesis gravidarum

          • Hypertension

          • Гипертиреоз

          • Злокачественная гипертензия

          • Плацентарно-мезенхимальная дисплазия

          Улучшение результатов медицинского обслуживания

          Молярную беременность лучше всего контролировать с помощью межпрофессиональной бригады, в которую также входят медсестры. После диагностирования пузырного заноса и получения консультации акушера/гинеколога пациенты обычно госпитализируются для операции. Еженедельно после операции определяют уровень ХГЧ в сыворотке до тех пор, пока не будет достигнут неопределяемый уровень ХГЧ (обычно это делается в амбулаторных условиях). Пациенткам с предыдущей пузырной беременностью рекомендуется использовать надежную контрацепцию, чтобы избежать новой беременности. Это может противоречить еженедельному тестированию уровня ХГЧ в сыворотке и сделать невозможным определение возникновения инвазивного моляра. Риск инвазивного заболевания при полном пузырном заносе составляет от 15 до 20 %, а при частичном пузырном заносе — от 1 до 5 %.

          Контрольные вопросы

          • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          • Комментарий к этой статье.

          Рисунок

          Моляр матки УЗИ Беременность «Метель». Предоставлено Scott Dulebohn, MD

          Figure

          Hydatiform mole. Ворсинки хориона с гидропическими изменениями, образованием кистозных пространств и обильной трофобластической гиперплазией ворсин. Предоставлено Fabiola Farci, MD

          Рисунок

          Ворсинки неправильной формы с зазубринами и кружевообразным разрастанием трофобластов. Частичный пузырный занос, H/E 4x. Предоставлено Fabiola Farci, MD

          Рисунок

          Дисморфные ворсинки в пузырном заносе. Г/Э 4x. Предоставлено Fabiola Farci, MD

          Рисунок

          Гидропические ворсинки и пролиферация трофобласта. Гидатиформная моль, H/E 4x. Предоставлено Fabiola Farci, MD

          Ссылки

          1.

          Mittal S, Menon S. Интерстициальная беременность, имитирующая инвазивный пузырный занос. Am J Obstet Gynecol. 2019Май; 220(5):501. [PubMed: 31079718]

          2.

          Сармади С., Изади-Муд Н., Сании С., Мотевалли Д. Изменчивость между наблюдателями в гистологических критериях диагностики пузырного заноса. Малайс Дж. Патол. 2019 апр;41(1):15-24. [PubMed: 31025633]

          3.

          Нин Ф, Хоу Х, Морс А.Н., Лэш Г.Э. Понимание и лечение гестационной трофобластической болезни. F1000рез. 2019;8 [Бесплатная статья PMC: PMC6464061] [PubMed: 31001418]

          4.

          Брага А., Мора П., де Мело А.С., Ногейра-Родригеш А., Амим-Жуниор Дж., Резенде-Фильо Дж., Секль М.Дж. Проблемы диагностики и лечения гестационной трофобластической неоплазии во всем мире. Мир Джей Клин Онкол. 2019 24 февраля; 10 (2): 28-37. [Бесплатная статья PMC: PMC63

          ] [PubMed: 30815369]

          5.

          Yuk JS, Baek JC, Park JE, Jo HC, Park JK, Cho IA. Заболеваемость гестационной трофобластической болезнью в Южной Корее: продольное популяционное исследование. Пир Дж. 2019;7:e6490. [Бесплатная статья PMC: PMC6387577] [PubMed: 30809458]

          6.

          Li X, Xu Y, Liu Y, Cheng X, Wang X, Lu W, Xie X. Лечение пузырного заноса с узелком в легком: ретроспективный анализ у 53 пациентов. J Гинекол Онкол. 2019 март;30(2):e16. [Бесплатная статья PMC: PMC6393642] [PubMed: 30740949]

          7.

          Kim MJ, Kim KR, Ro JY, Lage JM, Lee HI. Диагностическое и патогенетическое значение повышенного стромального апоптоза и незавершенного васкулогенеза при полных пузырных заносах в самые ранние сроки беременности. Ам Дж. Сург Патол. 2006 март; 30 (3): 362-9. [PubMed: 16538057]

          8.

          Лисман Б.А., Бур К., Блекер О.П., ван Вели М., Эксальто Н. Васкулогенез при полных и частичных беременностях пузырного заноса изучали с помощью иммуногистохимии CD34. Хум Репрод. 2005 авг; 20 (8): 2334-9. [PubMed: 15878926]

          9.

          Ким К.Р., Пак Б.Х., Хонг Ю.О., Квон Х.К., Роббой С.Дж. Ворсинчатые стромальные компоненты полного пузырного заноса гистологически отличаются на очень ранних сроках беременности от нормально развивающейся плаценты. Ам Дж. Сург Патол. 2009 г.33 февраля (2): 176-85. [PubMed: 18936691]

          10.

          Новак Л. , Никулеску М., Манолеа М.М., Илиеску Д., Джорджеску К.В., Комэнеску А., Чернеа Н., Энаке А. Васкулогенез — возможный гистологический критерий идентификации молярной беременности . Ром Джей Морфол Эмбриол. 2011;52(1):61-7. [PubMed: 21424033]

          11.

          Хусейн М.Р. Анализ сосудистого профиля и экспрессии белка CD99 в частичных и полных пузырных заносах с использованием количественной иммуногистохимии CD34. Опыт Мол Патол. 2010 декабрь;89(3):343-50. [PubMed: 20630481]

          12.

          Kar A, Mishra C, Biswal P, Kar T, Panda S, Naik S. Дифференциальная экспрессия циклина E, p63 и Ki-67 при гестационном трофобластическом заболевании и его роль в диагностике и лечении: проспективное исследование случай-контроль. Индиан Дж. Патол Микробиол. 2019 январь-март;62(1):54-60. [PubMed: 30706860]

          13.

          Джакометти С., Беллан Э., Амбрози А., Деи Тос А.П., Кассаро М., Людвиг К. «Пока есть p57, есть надежда». Прошлое и настоящее диагностики абортов в первом триместре: диагностические дилеммы и алгоритмические подходы. Обзор. Плацента. 2021 дек;116:31-37. [В паблике: 33714612]

          14.

          Син Д., Адамс Э., Хуанг Дж., Роннетт Б.М. Уточненная диагностика пузырных заносов с помощью иммуногистохимии p57 и молекулярного генотипирования: обновленный анализ проспективной серии из 2217 случаев. Мод Патол. 2021 май; 34(5):961-982. [PubMed: 33024305]

          15.

          Takahashi S, Okae H, Kobayashi N, Kitamura A, Kumada K, Yaegashi N, Arima T. Потеря экспрессии p57 KIP2 придает устойчивость к контактному ингибированию в андрогенетическом трофобласте человека стволовые клетки. Proc Natl Acad Sci U S A. 201926 декабря; 116 (52): 26606-26613. [Бесплатная статья PMC: PMC6936680] [PubMed: 31792181]

          16.

          Росс Дж. А., Унипан А., Кларк Дж., Маги С., Джонс Дж. Ультразвуковая диагностика молярной беременности. УЗИ. 2018 авг; 26 (3): 153-159. [Бесплатная статья PMC: PMC6099762] [PubMed: 30147739]

          17.

          Heller DS.