ГлавнаяРодКогда после родов останавливается кровотечение
Почему после родов бывает кровотечение? Когда после родов останавливается кровотечение
Кровотечение после родов и кесарева сечения
Кровянистые выделения после родов бывают вызваны разными причинами. Некоторые физиологичны, а значит, абсолютно нормальны. Другие опасны для здоровья и даже жизни роженицы. В любом случае необходима консультация и осмотр акушера-гинеколога для определения диагноза и тактики лечения.
Естественный процесс
На финальном этапе родов плацента отделяется от матки, вызывая естественную кровопотерю. Её объём составляет триста–четыреста миллилитров, или полпроцента от веса женщины. Интенсивные выделения продолжаются всего три дня после родов. Это физиологический процесс, не несущий никаких угроз состоянию матери. В целом послеродовой период длится от 6 до 8 недель. В это время организм женщины реабилитируется после рождения малыша, а оно является стрессом и для матери, и для ребёнка. В свою очередь, он делится на ранний послеродовой период и составляет всего два часа с момента родов и поздний — до двух месяцев после них. До окончания восстановления матка продолжит сокращаться, уменьшаться в размерах. В это время из неё будет выходить физиологическое кровянистое отделяемое — лохии. Это раневой секрет, состоящий из остатков децидуальной ткани, жидкости, сыворотки и лейкоцитов крови, слизи. К их концу матка вернётся к обычным размерам и форме. Если женщина не кормит грудью, то через три месяца у неё начинаются менструации.
А если было кесарево сечение
После оперативных родов лохии длятся также — от 4 до 8 недель. Единственными причинами удлинения их срока может стать повреждение смежных органов при хирургическом вмешательстве или элементы плаценты в полости матки. Когда этих осложнений нет, первую неделю после операции идут обильные кровянистые выделения со сгустками. Постепенно они приобретают мажущий характер, этот процесс занимает ещё месяц. Затем лохии становятся сукровичными, менее интенсивными, и, как правило, к 6 неделе превращаются в бели.
Видео: сколько длится и как проходит послеродовой период
Время решает всё
Период отторжения лохий контролируется системой гемостаза. Если в ней происходит сбой, то может начаться убыстрённый исход крови. Такое явление считается патологическим послеродовым кровотечением. Главное, что на осмотре пациентки должен выяснить акушер-гинеколог, чтобы определить адекватную тактику лечения, это когда началось кровотечение. Оно может возникнуть как в ранний послеродовой период, так и во время и даже после окончания лохий.
Когда это не норма
Опасность представляет позднее маточное кровотечение, возникающее через неделю и даже тридцать суток после родов. Иногда лохии сменяются сильными обильными выделениями даже к концу срока восстановления матки.
Это сигнализирует о нарушении следующих процессов:
инволюции матки;
формировании шейки и сужения её канала;
компенсации тканей и сосудов.
Главное, что стоит запомнить женщине: послеродовое отделяемое должно уменьшаться со временем, а не увеличиваться.
Зависит от вида
По состоянию матки различают гипотоническое и атоническое кровотечения. Первое развивается из-за пониженного тонуса органа, влияющего на его сокращаемость. Также отмечается уменьшение возбудимости его нервных волокон. В основе атонического кровотечения — недостаточный ответ миометрия матки на механическое и лекарственное влияние. Она полностью утрачивает тонус так же, как и сократительную способность. В процентном соотношении патологическая кровопотеря соответствует до 1% от массы тела, массивная — более 1%. Критической признаётся утеря 30 миллилитров на килограмм веса женщины. При ней может развиться геморрагический шок и ДВС-синдром, характеризующийся необратимыми изменениями в организме.
Важные симптомы
Симптомы обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, без ответа на врачебные манипуляции, оно массивное, волнообразное, стихающее на время. Объективно присутствуют тахикардия, гипотония. Отмечаются бледность, слабость, снижение аппетита, звон в ушах, «мушки» перед глазами. В позднем послеродовом периоде молодой матери стоит насторожиться при непрекращающихся интенсивных выделениях, особенно если они яркого рубинового цвета с чёрно-бордовыми сгустками, резко-неприятным запахом, и сопровождаются болями в животе и матке.
Причинно-следственная связь
Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за нарушения сократительной функции миометрия, которая объясняется наличием фибром, миом, рубцов в матке, её предельным растяжением в случае, если женщина вынашивает два и более плода.
Многоплодная беременность увеличивает риск возникновения послеродовых кровотечений
Другие причины:
многоводие;
затяжные роды при крупном плоде;
употребление лекарств, снижающих тонус матки;
гестоз.
Когда дело в плаценте
При частичном приращении к матке плаценты может нарушиться её нормальное отделение. Это тормозит сокращение органа, вызывая воспаление и неожиданное послеродовое кровотечение. Также на этот процесс влияет неправильное ведение родов, спазмирование при них маточной шейки.
Опасное прошлое
Провоцировать кровотечение могут и ранее сделанные операции на матке: искусственные аборты, кесаревы сечения, миомэктомии, диагностические выскабливания. Также неприятные симптомы возникают из-за нарушения гемокоагуляции, обусловленной врождёнными аномалиями, терапией антикоагулянтами. Высокий риск столкнуться с кровотечениями у женщин, имеющих в анамнезе эндометрит, тяжёлые патологии сердечно-сосудистой и нервной систем, а также заболевания печени и почек.
Как это лечится
Главное при послеродовом кровотечении установить и быстро устранить его причину. Следующие задачи: восстановить объём циркулирующей крови, поднять артериальное давление. Для сокращения мышц матки ставят катетер для опорожнения мочевого пузыря, кладут грелку со льдом на низ живота, делают наружный массаж органа. Если результат не достигнут, то применяют утеротонические препараты, уколы простагландинов в маточную шейку. Показано переливание крови или её компонентов. Важно устранить повреждения шейки, стенок влагалища и промежности. При гипотоническом типе проводится экстренное ручное обследование матки. Остатки плаценты, кровяные сгустки удаляются, ищутся разрывы стенок органа. Если они обнаруживаются, то их ушивают.
Ампутация матки показана:
в случае её фатального разрыва;
при тотальном приращении плаценты;
при неостанавливающемся массивном кровотечении.
Видео о лечении и профилактике кровотечений после родов
Как этого не допустить
Женщины с осложнённым акушерско-гинекологическим анамнезом, патологиями свёртывающей системы крови, лечащиеся антикоагулянтами во время беременности находятся под постоянным врачебным контролем. Для родов они могут быть направлены в специализированные роддома. Таким женщинам заранее вводят препараты для оптимального сокращения матки. Первые два с половиной часа после родов они находятся под неотлучным наблюдением медиков, которые оценивают объём кровопотери и принимают срочные меры для его восполнения.
В сентябре 2017 года American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) обновил практический бюллетень по ведению родов, в частности профилактике послеродовых кровотечений. Изменения затрагивали две основные части: правильную диагностику послеродового кровотечения и принятие мер для остановки кровотечения. В качестве профилактики кровотечения рекомендуется в третьей стадии родов (рождение последа) введение окситоцина, массаж матки и подтягивание пуповины. Обсуждение темы остановки кровотечения, то есть поэтапность проведения мер и использование лекарственных препаратов, — это уже прерогатива врача, и ему не обязательно в деталях рассказывать об этом пациентам, а тем более при отсутствии такого состояния у женщины, т.е. заблаговременно.
Введение Окситоцина после родов помогает матке нормально сократиться
У моей знакомой была тяжёлая вторая беременность с явлениями угрозы раннего выкидыша, профузными кровотечениями на начальных сроках, недостаточностью шейки матки в середине гестации. В результате был установлен диагноз ИЦН и поставлен акушерский пессарий, который должен был находиться в её теле до конца срока беременности. Но это не помогло. В начале 29 недели она лежала в роддоме на сохранении. Именно там внезапно возникла отслойка плаценты с массивной потерей крови. Было проведено экстренное кесарево сечение, после которого прямо на операционном столе развилось интенсивное кровотечение, плохо купирующееся лекарственными препаратами и врачебными воздействиями. Был поставлен вопрос об удалении матки, так как женщина могла погибнуть в течение ближайших часов после операции. Но решили применить перевязку маточных сосудов как последнюю решающую меру. И она помогла. И мама, и ребёнок, родившийся весом чуть больше килограмма, выжили и сейчас чувствуют себя нормально. Кроме того, благодаря тому, что матка не была удалена, эта женщина в скором времени станет мамой в третий раз и подарит своим двум дочкам братика.
Послеродовое кровотечение — очень серьёзное состояние, угрожающее жизни матери. Поэтому важно знать всё о его симптомах. И при их появлении срочно обращаться за врачебной помощью. Помните, что в первые сорок дней после рождения малыша вы имеете право получить лечение в роддоме, где произошли роды. В последующий период необходимо прийти в женскую консультацию или при тяжёлом состоянии вызвать скорую помощь для госпитализации в гинекологическое отделение дежурной больницы.
Оцените статью:
(0 голосов, среднее: 0 из 5)
Поделитесь с друзьями!
poslerodov.pro
Послеродовое кровотечение – норма, патология
Кровотечение в процессе родоразрешения и после выхода последа – естественный процесс. В норме в течение этого периода женщина может потерять до 250 мл крови. После появления малыша матка активно сокращается, а влагалищные выделения становятся менее интенсивными и меняют цвет от ярко-алого до бурого и белесого (лохии). Однако нередки случаи, когда кровянистые выделения не прекращаются либо, полностью остановившись, начинаются снова. Если после рождения плаценты женщина теряет более 400 мл крови, у нее диагностируют грозное осложнение – послеродовое кровотечение.
Сколько идет кровь после родов?
В норме матка должна очиститься от крови и остатков последа в течение нескольких суток. Для каждой женщины этот период индивидуален, но в среднем ярко окрашенные выделения заканчиваются на третий-четвертый день после родов. В течение следующих 4-6 недель наблюдается «мазня», цвет которой постепенно светлеет. Если через месяц после родов кровотечение выглядит именно так, выделения не имеют неприятного запаха и женщину не беспокоят никакие болезненные симптомы, то можно считать, что повода для беспокойства нет.
О патологическом процессе говорят в тех случаях, когда происходят следующие события:
Раннее послеродовое кровотечение – это потеря большого количества крови в первые два часа после родов. При этом периоды правильного сокращения матки чередуются с моментами полного расслабления и атонией детородного органа. Кровопотеря нередко носит профузный характер. Это значит, что родильница может за несколько минут потерять больше литра крови и оказаться на грани смерти;
Позднее послеродовое кровотечение возникает в период от двух часов до шести недель после выхода плаценты. Характерными признаками осложнения являются массивная кровопотеря и яркий цвет выделений. При опоздании с обращением к врачам есть риск развития анемии и даже геморрагического шока.
Почему возникают кровотечения в послеродовом периоде?
Большая кровопотеря в течение нескольких недель после родоразрешения – опасное осложнение. Именно оно является одной из трех наиболее распространенных причин материнской смертности. Послеродовое кровотечение может быть следствием:
Слабой сократительной деятельности мышц матки;
Наличия миомы или фибромы;
Рождения очень крупного младенца;
Растяжения стенок матки при многоплодной беременности или многоводии;
Применения стимулирующих лекарств при затяжном родоразрешении;
Воспалительного процесса в полости матки, вызванного остатками последа или сгустков крови после родов;
Преждевременной отслойки плаценты;
Стремительных родов;
Прирастания плаценты;
Эндометрита.
К сожалению, не исключены и такие ситуации, когда причиной послеродового кровотечения становятся непрофессиональные действия медицинского персонала в отношении родильницы.
Остановить патологический процесс можно только в условиях стационара. При лечении могут использоваться как консервативные (ледяные компрессы на живот, введение препаратов, способствующих сокращению матки, массаж мышц), так и хирургические методы. Например, при кровотечении, вызванном частями плаценты, оставшимися в матке, применяется выскабливание. Механические повреждения репродуктивных органов (разрывы) зашивают.
Если молодая мама вынуждена часто менять гигиенические прокладки или чувствует боли в животе, ей надо немедленно обратиться к врачу. Одинаково опасны и поздние, и ранние послеродовые кровотечения; справиться с ними самостоятельно невозможно, а каждая минута промедления увеличивает риск для жизни. Поэтому следует согласиться на госпитализацию и на хирургическое вмешательство, если специалист признает такой способ лечения необходимым.
Текст: Эмма Мурга
Оцените статью:
lady7.net
Почему после родов бывает кровотечение?
В акушерской практике довольно часто встречается такое явление, как кровотечение после родов. По заявлениям практикующих гинекологов, после родов это естественная реакция женского организма. Естественно, нормой считается временный и безболезненный характер кровотечения в виде кровяных сгустков, как при месячных.
С точки зрения медицины послеродовое кровотечение возникает из-за природной слабости и высокой чувствительности матки, которая имеет низкую сокращаемость. Но чтобы понять причины этого явления, стоит отметить, что послеродовое кровотечение – это следствие болезненных и долгих родов, а также разрыв тканей. Обильное кровотечение после родов наблюдается у молодых несовершеннолетним мамочек и проявляется в виде слабости, тошноты, головокружения и других признаков.
Также стоит иметь ввиду, что кровотечение может появиться не сразу после родов, а спустя, например, месяц. При этом процесс может проходить болезненно с внушительными потерями крови. В любом случае если у женщины, которая недавно стала матерью, болезненные и аномальные кровотечения, ей необходимо немедленно обратиться за помощью к своему лечащему врачу, который точно знает все особенности течения беременности пациентки и все поставленные диагнозы.
Если у женщины после родов наблюдается сильное кровотечение, это легко лечится, после чего восстановится нормальный менструальный цикл. Изначально врачи рекомендуют некоторое время производить опорожнения мочевого пузыря через катетер, затем делать профессиональный массаж матки, периодические прикладывания на область живота льда и, конечно, назначается несколько специальных препаратов, которые сокращают матку и при этом не влияют на грудное вскармливание. Помимо этого, для уменьшения притока крови и быстрого сокращения матки, многие гинекологи используют наложение зажимов и советуют пациенткам лично делать надавливания пальцем в области аорты.
Конечно, если счастливая мамочка родила малыша успешно, находится в сознании при болезненном и чрезмерном кровотечении после родов, не нуждается в экстренной реанимации и хирургическом вмешательстве, кровотечение можно остановить и в амбулаторных условиях в течение двух месяцев. Кровотечение после родов обычно длится до 8 недель, в течение которых женщина теряет около 1500 мл крови, и напоминает собой месячные.
Врачами был замечен такой интересный факт. У мамочек, кормящих грудью своих малышей, послеродовое кровотечение заканчивается намного быстрее. А если малыш родился с помощью кесарева сечения, то послеродовое кровотечение может продолжаться достаточно долго, потому что шов не позволяет матке интенсивно сокращаться.
family-info.ru
Кровотечение после родов | Моя беременность
Причиной кровотечения после родов часто выступают проблемы, которые связаны с состоянием плаценты. Предрасполагающие факторы — хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки матки, травмы органов таза и рубцы на матке, нарушения гормонального фона, заболевания внутренних половых органов, сердечно-сосудистые заболевания, травмы во время беременности, возраст женщины больше 35 лет.
Возможные причины кровотечения после родов — неправильное отделение нормально расположенной плаценты. Отслоение плаценты может произойти на разных ее участках. Если плацента отслаивается от края, то кровь вытекает из наружных половых путей. Боль незначительна или полностью отсутствует. Отслоение плаценты может произойти в середине, тогда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки и формируется гематома. При этом учащается сердцебиение, понижается артериальное давление, выступает холодный пот. При этом резко снижается количество крови, которая поступает к плоду, то развивается гипоксия плода, поэтому данная ситуация опасна для жизни матери, ребенка.
Другая причина кровотечения после родов — затруднение отделения плаценты в третьем периоде родов — рождение плаценты. В норме должно происходить отделение плаценты и ее рождение. При отделении плаценты в матке происходит формирование раневой поверхности, из которой сочится кровь. Это кровотечение после родов прекращается за счет пережатия расположенных в них сосудов. Если нарушается процесс отторжения плаценты, то матка не может сократиться и пережать сосуды. Если плаценту не удается отделить в ручную, то это приращение плаценты.
Может быть предлежание плаценты — она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки; низкое расположение плаценты — ее край располагается ближе, чем на 5 см от внутреннего зева шейки матки; шеечное предлежание плаценты — плацента прикрепиться к слизистой оболочке шейки. Неправильное расположение плаценты приводит к преждевременной отслойке плаценты. При полном или шеечном прикреплении плаценты кровотечение может начаться спонтанно еще во втором триместре беременности и быть очень сильным.
При полном предлежании плаценты на 38 неделе беременности проводится плановое кесарево сечение.
При краевом предлежании плаценты, полноценной родовой деятельности возможно проведение родов естественным путем. Однако в каждой конкретной ситуации решение принимает врач. Кровотечение после родов возникает и при более редком осложнении — разрыве матки. Это тяжелое состояние, которое возникает как во время беременности, так и непосредственно во время родов.
Акушерки определяют для себя вид разрыва — подозрение на разрыв, начавшийся, совершившийся разрыв, дают характеристику тяжести разрыва — трещина, неполный разрыв, полный разрыв. Эти состояния сопровождаются кровотечением, резкой болью, которая нарастает в период между схватками. В момент разрыва матки боль резко возрастает, схватки прекращаются. Деформация живота сохраняется, ребенка можно прощупать уже не в матке, а рядом с ней, сердцебиение у него отсутствует. Операция по спасению заканчивается удалением матки, так как стенки матки зашить в таком случае невозможно.
В группу риска возникновения разрыва матки относят: многорожавших женщин с осложнением родов, тех женщин, которые делали аборты; больных хроническим эндометритом; рожениц с узким тазом; беременных с крупным плодом; беременных с неправильным положением плода в матке; рожениц с дискоординированной родовой деятельностью. Если женщина чувствует, что может произойти разрыв, она знает, что попадает в группу риска, то она должна предупредить об этом врача в женской консультации, акушеров в роддоме.
Опасность кровотечения после родов
Кровотечение после родов — вторичное осложнение уже возникшей проблемы. При таком кровотечение женщина теряет большое количество крови. Кровь льется из множества поврежденных мелких сосудов матки. У беременной женщине к родам свертывающая система крови приводится в боевую готовность, однако такое стремление может перейти в коагулотпатию, в крови не остается элементов, которые могли бы образовать тромб. Это все может усугубиться тяжелыми нарушениями обмена веществ.
При возникновении кровотечения после родов анестезиолог вливает через вены специальные кровозамещающие растворы, препараты крови. Для повышения свертываемости крови вливают свежезамороженную плазму, в другую вену вливают эритроцитарную массу, также вводят кровеостанавливающие препараты, обезболивающие лекарства.
Роженица дышит увлажненным кислородом через маску. Роженица подключена к монитору, который контролирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений, снимает ЭКГ. Также вводится наркоз, делается переход на искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом. Переливание крови роженицам под наркозом менее опасно, чем находящимся в сознании.
Вне всякого сомнения, что переливание крови, растворов успешно лишь тогда, когда будет устранено первоначальное осложнение, которое повлекло за собой кровотечение. Задача акушеров — выявить это осложнение, определить план лечебных манипуляций. После остановки крови, женщину переводят в палату интенсивной терапии роддома под наблюдение медицинского персонала.
Можно ли избежать кровотечения после родов?
Снизить риск возникновения кровотечения можно при регулярном наблюдении у врача в женской консультации. Не избегайте ультразвука — вреда он не нанесет, но поможет выявить проблему. Не решайтесь на домашние роды, или хотя бы пройдите полноценное обследование, получите на домашние роды разрешение вашего врача. Если у вас были травмы тазовых органов — сообщите об этом вашему врачу.
Рекомендуем к прочтению статьи по беременности
Молоко после родовОчень часто молодые мамы волнуются, что к ним может не прийти молоко, ребенок будет лишен данного ценного продукта, заботы и можно сказать, […]
Пигментные пятна после родовВо время беременности и после родов в женском организме бушует гормональная буря,многие поправляются, могут появиться растяжки после родов, […]
Швы после родовШвы после родов усложняют первый месяц после родов молодым мамам, можно констатировать, что разрывы шейки матки и промежности в родах встречаются […]
Послеродовая депрессия Послеродовая депрессия — совокупность физических, эмоциональных, поведенческих изменений, которые происходят в жизни молодой мамы. […]
Волосы после родовВолосы очень чувствительны к изменениям гормонального состояния организма, кроме того, их состояние очень тесно связано с составом крови человека. […]
Геморрой после родовВ течение беременности женский организм испытывает различные нагрузки из-за вынашивания ребенка. Подвержена воздействию и кровеносная система, так […]
Выделения после родовПосле родов около двух месяцев у молодой мамы продолжаются выделения из родовых путей. С течением времени характер этих выделений меняется, но тем […]
moyaberemennost.ru
Кровотечения после родов - гипотония и атония матки
Послеродовые кровотечения - достаточно частые осложнения послеродового периода. Раньше погибали именно от этих кровотечений, сейчас предотвратить послеродовые кровотечения можно, но все зависит от правильности ведения родов и послеродового периода, а также - тщательного наблюдения за роженицей в первые часы после родов.
Кровотечения после родов: причины и патогенез
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента, сократительная способность матки должна быть высока (то есть, равна таковой в 1-ом периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение, чаще всего, происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
Механизм гемостаза в матке
Ретракция миометрия: самый главный фактор - это сократительная способность матки.
Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (это не касается других систем органов).
Обеспечивают процессы тромбообразования:
Плазменные факторы
Форменные элементы крови
Биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей, так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
Тканевые факторы
Сосудистые факторы.
Профессор Сустапак считает, что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что бывают нарушения свертываемости крови при:
антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода), если плод рождается более чем через 10 дней после смерти, то может развиться ДВС. Поэтому при антенатальной гибели роды стремятся закончить роды как можно быстрее.
эмболии окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше, это патология (не более 0.5% от массы тела). Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края , отсюда и клиническое различие в течении периода:
если плацента отделяется с центра , кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
Группы риска по развитию кровотечения после родов
I группа риска
Если исходить из того что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:
Нарушение сократительной способности матки до начала родов:
аномалии развития матки
опухоли матки (фибромиома)
если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
дистрофические нарушения.
Женщины, у которых имеет место перерастяжение миометрия из-за:
- крупного плода
- многоводия
- многоплодия
Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска
Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска
Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
предлежание плаценты полное и неполное
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая развивается в родах
плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
задержка частей последа в полости матки
спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть, группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
Виды кровотечений в послеродовом периоде
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы позднего периода родов:
отделение плаценты
выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты
Проблемы с отделением плаценты бывают:
у женщин со слабостью родовой деятельности
при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты - это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное прикрепление плаценты, в зависимости от протяженности.
Истинное приращение плаценты - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление, то кровотечения никогда не будет, то есть - когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа
Нарушение при:
гипотонусе матки
спазме внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.
Тактика ведения последового периода
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде, чем проверять контактные признаки, надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).
Методы отделения последа
или физиологическим путем (потужится)
наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.
Операция ручного отделения плаценты
Рука вводится в полость матки. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы; при введении во влагалище, ассистенты натягивают рукав к себе, и, таким образом, уменьшается инфицирование.
Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями врач доходит до плацентарной площадки, отделяет ее от стенки и выделяет послед.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400 мл, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
Возместить кровопотерю.
Продолжить внутривенно введение утеротоников.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
Если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
оценить кровопотерю
возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах
если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п., то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз "плотное прикрепление" или "истинное приращение плаценты". Дифференциальный диагноз можно поставить только при операции.
При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани.
При истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать, так как может развиться очень сильное кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д., это - единственный способ остановить кровотечение.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.
Основная причина - гипотоническое состояние матки.
Группы риска
Женщины со слабостью родовой деятельности.
Роды крупным плодом.
Многоводие.
Многоплодие.
Причины кровотечения сразу после родов
Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Также, причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:
травмы матки, шейки, влагалища
заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений:
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается; через несколько минут - небольшая порция крови, матка сокращается и т.д., и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно это приводит чаще всего к летальному исходу, так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется ручное обследование полости матки (РОПМ).
Задачи операции РОПМ:
Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целостность стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить - нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения обследования
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения, если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины и кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий для остановки гипотонического кровотечения
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целостность матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина, и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
Наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм - при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая - в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаления матки.
Приступя к операции удаления матки, можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:
Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
Иглорефлексотерапия.
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Профилактика кровотечений после родов
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
экстрагенитальная патология
осложнения беременности
гестоз (хроническая стадия ДВС)
многорожавшие
крупный плод, многоводие, многоплодие
слабость родовой деятельности в процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
анализ крови на тромбоциты
коагуляционный потенциал крови
квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде
Введение утеротоников в зависимости от группы риска:
Минимальная группа риска: женщины, не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть, так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)
Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин, который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
Проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
Можно определить свертывающий потенциал на предметном стекле по методу Фолиа: 2-3 капли из пальца, затем определяют через сколько минут свернется кровь.
Нормы
Первый период родов: 3-5 минут.
Второй период родов: 1-3 минут.
Третий период: 1-3 минут.
Норма по Ли-Уайту:
Первый период: 6-7 минут.
Третий период: 5 минут.
Ранний послеродовый период: 4 минуты.
Женщина, входящая в группу риска, должна до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.
Кровотечение в процессе родоразрешения и после выхода последа – естественный процесс. В норме в течение этого периода женщина может потерять до 250 мл крови. После появления малыша матка активно сокращается, а влагалищные выделения становятся менее интенсивными и меняют цвет от ярко-алого до бурого и белесого (лохии). Однако нередки случаи, когда кровянистые выделения не прекращаются либо, полностью остановившись, начинаются снова. Если после рождения плаценты женщина теряет более 400 мл крови, у нее диагностируют грозное осложнение – послеродовое кровотечение.
