7 дней до месячных тянет низ живота: Болит поясница и тянет низ живота(( — 254 ответа на форуме Woman.ru

Болит низ живота у женщины

Дисменорея — болезненная менструация, которая, к сожалению,
преследует многих девушек и женщин1.
Но что же приводит к
возникновению болевого синдрома и где находится его
«пусковой» механизм?

Дисменорея существенно ухудшает качество жизни женщины: помимо боли она
приводит к расстройству работы других органов,
ухудшает психоэмоциональное состояние, провоцирует различные нарушения
обменных процессов1, 3.

Менструальный болевой
синдром истощает нервную систему, способствует астенизации и может
снижать память и работоспособность1. .

Дисменорея в фактах
и цифрах

  • 43–90 % девушек от 10 до 20 лет чувствуют проявления первичной
    дисменореи

    Первичная дисменорея сохраняется, как правило, до 25 лет и снижается
    либо с возрастом, либо после родов1.

  • До 80 % менструирующих женщин, согласно статистике, подвержены
    дисменорее1.

    Многие исследования включают только те случаи дисменореи, когда
    женщины обращались к врачу из-за очень сильных болей. Женщины с
    относительно лёгкими и средними проявлениями, а также те, кто не
    обращается к врачу даже с сильной болью, часто остаются за пределами
    статистики1,2.

  • Вторичная дисменорея имеет органическую природу, но формирование
    болевого синдрома при ней схоже с первичной дисменореей.

    Как правило, она связана с заболеваниями органов малого
    таза1.

Боль в животе при месячных

Боли при месячных обычно ощущаются как схваткообразные, но могут быть
ноющими, распирающими. Зачастую возникают в нижней части живота с
распространением неприятных ощущений в область спины, на внутреннюю
поверхность бёдер, прямую кишку3,4. Характерная особенность боли
— её цикличность, связь с менструальным циклом. Болезненные ощущения при
первичной дисменорее обычно появляются примерно за 12 часов до начала и
продолжаются в первые два дня менструации. На фоне эндометриоза могут
отмечаться более сильные боли. При этом они могут ощущаться на протяжении
всего цикла и усиливаться за 2–3 дня до менструации3,5.

Дисменорея обычно сопровождается различными вегетативными и
вегетативно-сосудистыми реакциями: чувством жара, озноба, потливостью,
отрыжкой, икотой, вздутием живота, запором или поносом, рвотой, головной
болью, сухостью во рту, обмороками. Характерны и психоэмоциональные
расстройства: плаксивость, раздражительность, нарушения сна, повышенная
чувствительность к запахам, изменение чувства вкуса6.

Первичная или вторичная,
но одинаково неприятная дисменорея

В гинекологии дисменорею подразделяют на первичную и вторичную. Первичная
проявляется в подростковом и юношеском
возрасте вскоре после первой менструации. При первичной дисменорее никакой
патологии при обследовании не
выявляется. То есть возникает она словно «сама по себе», и причины её
возникновения до конца не
ясны1,7
. Однако существуют несколько теорий, разъясняющих, почему может болеть
живот при месячных.

Одна из них в качестве причины болезни рассматривает избыточную продукцию
простагландинов. Простагландины —
особые вещества, которые повышают чувствительность болевых рецепторов к
раздражению. У пациенток с болезненными
менструациями концентрация в крови простагландинов повышена в 2–4 раза по
сравнению с женщинами без
менструальной боли, и чем выше уровень простагландинов, тем тяжелее
проявления дисменореи8.


В свою очередь спазм и ишемия стимулируют выброс простагландинов.
Это усиливает патологические
сокращения матки во время менструации, приводит к кислородному
голоданию тканей матки. В результате
спазм усиливается и, словно по замкнутому кругу, боль продолжает
сохраняться. Однако можно попробовать
разорвать этот порочный круг4,8.

Высокая концентрация простагландинов приводит к спастическим
сокращениям матки и нарушению
кровообращения. 4,8.

 

В настоящее время различают три вида первичной дисменореи9:

  • Спазмогенная. Возникает из-за спазма гладкой мускулатуры матки.
  • Психогенная. Обусловлена наличием воспоминания о прошлых
    болезненных месячных или первичной боязни
    возникновения боли. Её начало часто сопряжено с каким-то стрессовым
    фактором.
  • Эссенциальная/идиопатическая. Возникает по неясной причине, но
    связанной с индивидуальными
    особенностями, например, высокой чувствительностью организма женщины к
    боли.

Вторичная дисменорея связана с различными (чаще гинекологическими)
заболеваниями. В большинстве случаев
вторичная дисменорея сопровождается обильными и продолжительными
выделениями, сильными болями, отдающими в
надлобковую область и поясницу5,6.

Причины развития

вторичной дисменореи

Вторичная дисменорея чаще всего развивается у женщин после 30 лет
и обусловлена изменениями в структуре органов малого
таза. К заболеваниям, при которых сильно болит живот во время
месячных, относятся5, 6:

Эндометриоз

Одна из наиболее частых причин вторичной дисменореи5. Заболевание
сопровождается разрастанием ткани, подобной эндометрию, за пределами матки.
Ткань может врастать в окружающие органы (кишечник, мочевой пузырь, брюшину)
и нарушать их функцию. Такой «псевдоэндометрий» чувствителен к гормональным
циклическим изменениям, вот почему боль в животе при данном заболевании
наиболее выражена именно во время месячных. Также характерные признаки
эндометриоза — болезненные ощущения при дефекации, мочеиспускании, половом
акте10.

Аденомиоз

Частной формой эндометриоза считается аденомиоз. Патология возникает из-за
прорастания эндометрия в глубокие слои матки. Из-за этого во время месячных
внутренний слой отторгается неравномерно, сопровождается воспалением и
формированием внутриматочных спаек. Боли при аденомиозе локализуются в
нижних отделах живота и могут возникать как во время менструации, так и в
межменструальный период. Также характерны боли при половом акте. Помимо боли
для заболевания характерны обильные длительные месячные и кровотечение в
межменструальном периоде15
.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Чаще всего выявляются у сексуально активных женщин. Помимо боли в животе,
воспалительные заболевания могут сопровождаться выделениями из половых
путей, повышением температуры, кровотечением в межменструальном периоде и
после полового акта, болью в пояснице, учащённым мочеиспусканием и другими
симптомами. Боль может сохраняться на протяжении всей менструации. Также
возможна тенденция к её усилению с течением времени7,11.

Миома, опухоли, пороки развития и стеноз шейки матки

Боли в этом случае обусловлены нарушением оттока крови во время
менструации5. При пороках развития боли постоянные, нарастают с каждыми
последующими месячными. В некоторых случаях они сопровождаются симптомами
раздражения брюшины, тошнотой и рвотой12. Возможны и различного рода
нарушения мочеиспускания и дефекации12. Миома матки более характерна для
женщин после 40 лет без анамнеза беременности и может сочетаться с другой
патологией — молочных желёз, пищеварительного тракта, щитовидной
железы13
.

Варикозное расширение вен малого таза

Чаще всего встречается в активном репродуктивном возрасте — 21–31 год. Боли
при варикозе вен малого таза обычно усиливаются в середине менструального
цикла и перед месячными носят ноющий характер14
.

Инородное тело в полости матки (например, внутриматочная спираль)

Доказано, что при использовании внутриматочной спирали у женщины может
повышаться выработка простагландинов в эндометрии как адаптация к инородному
телу. Вот почему после установки спирали во время месячных может возрастать
сократительная активность мышечных волокон и боли в животе5
.

Диагностика дисменореи

Что делать, если при месячных сильно болит живот? В первую очередь нужно
обратиться к гинекологу, чтобы исключить причины боли, не связанные с
менструацией. Для этого врачу нужно подробно рассказать о характере боли,
времени её возникновения, сопутствующих заболеваниях и применяемых
обезболивающих. В качестве дополнительного исследования доктор может
провести УЗИ органов малого таза, проверить гормональный профиль, взять
мазок из половых путей, назначить общий и биохимический анализ крови. В
сложных случаях может понадобиться гистероскопия (осмотр полости матки с
помощью эндоскопа) 5,6
.

Образ жизни и терапия дисменореи

Во время менструации рекомендуется наладить режим труда и отдыха, избегать
переутомления, а также снизить психоэмоциональные нагрузки. Также важна
физическая активность умеренной интенсивности и ночной сон не менее 7–8
часов2. Полезны могут быть продукты с высоким содержанием омега-3
жирных кислот и различные витаминно-минеральные добавки, например магний и
витамины группы В и Е.

К сожалению, многие девушки, страдающие дисменореей, считают болезненные
менструации неизбежным фактом, не требующим врачебного вмешательства и
соответствующего лечения16. Стоит отметить, что со временем
менструальный болевой синдром может усиливаться, переходя в
декомпенсированную форму9. Поэтому очень важно вовремя обратиться
за помощью к гинекологу для обследования и подбора эффективной терапии.

Основной целью помощи при дисменорее является уменьшение или устранение болей
внизу живота. Анальгетики (например, парацетамол) считаются препаратами
выбора для лечения боли при месячных19. Парацетамол блокирует
образование простагландинов и таким образом снижает выраженность болевых
ощущений17.

Дополнительную помощь при менструальных болях может оказать дротаверин. Он
уменьшает спазм гладких мышц, способствуя снижению менструальных болей при
дисменорее17. Так, в одном крупном международном многоцентровом
исследовании применение дротаверина при дисменорее способствовало снижению
болевых ощущений у 89,4 % пациенток18.

При наличии тревожных симптомов не откладывайте посещение врача.

Наглядное руководство по эндометриозу

Медицинский обзор Трейси С. Джонсон, доктора медицинских наук, 04 августа 2022 г.

Эндометриоз возникает, когда ткань, обычно находящаяся внутри матки, разрастается в других частях тела. Он может прикрепляться к яичникам, фаллопиевым трубам, внешней части матки, кишечнику или другим внутренним частям. Поскольку гормоны меняются во время менструального цикла, эта ткань разрушается и может вызывать боль во время менструации и долговременные болезненные спайки или рубцовую ткань. Более 5,5 миллионов американских женщин имеют симптомы эндометриоза.

Боль непосредственно перед, во время или после менструации является наиболее распространенным симптомом. У некоторых женщин эта боль может быть инвалидизирующей и может возникать во время или после секса, во время дефекации или мочеиспускания. Иногда это вызывает постоянную боль в области таза и поясницы. Однако многие женщины с эндометриозом имеют легкие симптомы или вообще не имеют их. Симптомы могут быть связаны с расположением новообразований.

Большинство женщин испытывают небольшие боли во время менструаций. Они могут получить облегчение от болеутоляющих препаратов, отпускаемых без рецепта. Если боль длится более 2 дней, мешает вам заниматься обычной деятельностью или остается после окончания менструации, сообщите об этом своему врачу.

Боль при эндометриозе может начаться с первой менструации. Если ваши менструальные боли достаточно сильны, чтобы мешать деятельности, вам следует обратиться к врачу. Первым шагом может быть отслеживание симптомов и прием обезболивающих, но в конечном итоге варианты лечения для подростков такие же, как и для взрослых.

Иногда первым или единственным симптомом эндометриоза являются проблемы с беременностью. Бесплодие затрагивает около трети женщин с этим заболеванием по причинам, которые до конца не изучены. Шрамы могут быть виноваты. Хорошая новость заключается в том, что медикаментозное лечение может помочь преодолеть бесплодие, а сама беременность может облегчить некоторые симптомы эндометриоза.

Эндометриоз является одной из причин сильных менструальных болей. Но боль может быть вызвана и другим заболеванием, например, миомой, которая представляет собой доброкачественное новообразование мышечной ткани матки. Фибромы могут вызывать сильные спазмы и сильные кровотечения во время менструации. Боль при эндометриозе или миоме может обостряться и в другое время месяца.

Врачи не знают, почему ткань эндометрия растет вне матки, но у них есть несколько теорий. Наследственность играет роль, и некоторые клетки эндометрия могут присутствовать с рождения. Другая теория предполагает, что менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, течет обратно через фаллопиевы трубы в полость таза, а не из организма. Считается, что эти клетки прилипают к органам и со временем продолжают расти и кровоточить. Клетки также могут перемещаться в полость малого таза другими путями, например, во время кесарева сечения. Неисправная иммунная система может быть не в состоянии избавиться от неуместных клеток.

Коричневые клетки, видимые здесь, представляют собой клетки эндометрия, удаленные из аномального образования яичника.

Заболевание чаще встречается у женщин, которые:

  • в возрасте от 30 до 40 лет
  • не имели детей
  • имеют менструальный цикл более 7 дней
  • имеют цикл короче 28 дней 12
  • У матери или сестры был эндометриоз

Ваша картина симптомов может помочь идентифицировать эндометриоз, в том числе:

  • Когда возникает боль
  • Насколько она сильна
  • Как долго она длится
  • Изменение или усиление боли
  • Боль, ограничивающая активность
  • Боль во время секса, дефекации или мочеиспускания
  • 4 Ваш врач проведет гинекологический осмотр, чтобы проверить ваши яичники, матку и шейку матки на наличие чего-либо необычного. Обследование иногда может выявить кисту яичника или внутренние рубцы, которые могут быть вызваны эндометриозом. Врач также ищет другие заболевания органов малого таза, которые могут вызывать симптомы, похожие на эндометриоз.

    Хотя невозможно подтвердить эндометриоз только с помощью методов сканирования, ваш врач может назначить УЗИ, КТ или МРТ, чтобы помочь в диагностике. Они могут быть в состоянии обнаружить более крупные эндометриальные наросты или кисты. Сканирование использует звуковые волны, рентгеновские лучи или магнитные поля с радиочастотными импульсами для создания изображений.

    Лапароскопия — единственный верный способ определить, есть ли у вас эндометриоз. Хирург надувает живот газом через небольшой разрез в пупке. Лапароскоп — это инструмент для просмотра, который вводится через разрез. Хирург может взять небольшие кусочки ткани для лабораторного исследования, называемого биопсией, для подтверждения диагноза.

    Обезболивающие препараты, такие как ацетаминофен, и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, часто помогают облегчить боль и спазмы, возникающие при эндометриозе. Но эти препараты лечат только симптомы, а не основной эндометриоз.

    Оральные контрацептивы регулируют уровень эстрогена и прогестина, что делает менструальный цикл короче и легче. Это часто облегчает боль при эндометриозе. Ваш врач может назначить таблетки для непрерывного приема без перерывов на менструальный период или терапию только прогестином. Прогестиновая терапия также может вводиться в виде инъекций. Симптомы эндометриоза могут вернуться после прекращения приема таблеток.

    Эти препараты имитируют менопаузу, избавляя от менструаций и симптомов эндометриоза. Агонисты ГнРГ, такие как Лупрон, Синарел и Золадекс, блокируют выработку женских гормонов. Они могут вызывать приливы, сухость влагалища, усталость, изменения настроения и потерю костной массы. Danocrine работает главным образом за счет снижения уровня эстрогена. Побочные эффекты могут включать увеличение веса, уменьшение груди, прыщи, волосы на лице, изменения голоса и настроения, а также врожденные дефекты. Элаголикс (Орилисса) — еще один тип ГнГР, называемый антагонистом. Иногда его используют, чтобы замедлить потерю плотности костной ткани. Прежде чем начать принимать его, поговорите со своим врачом о потенциальных рисках, связанных с ним, и о том, может ли он вам помочь.

    Во время лапароскопии хирург может удалить видимые разрастания или спайки эндометрия. Большинство женщин испытывают немедленное облегчение боли. Однако через год после операции примерно у 45% женщин симптомы возвращаются. Вероятность возвращения симптомов со временем возрастает. Гормональная терапия, начатая вскоре после операции, может улучшить результат.

    В тяжелых случаях эндометриоза может потребоваться лапаротомия или открытая хирургия брюшной полости для удаления наростов или гистерэктомия — удаление матки и, возможно, всех или части яичников. Хотя это лечение имеет высокий уровень успеха, эндометриоз все еще рецидивирует примерно у 15% женщин, которым удалили матку и яичники.

    Многие женщины с эндометриозом без проблем могут забеременеть. Но лапароскопическая хирургия может улучшить частоту наступления беременности у женщин с умеренным или тяжелым эндометриозом. Экстракорпоральное оплодотворение является вариантом, если бесплодие сохраняется. Сперма и яйцеклетка объединяются в лаборатории, и полученный эмбрион имплантируется в матку.

    Хотя нет способа предотвратить эндометриоз, вы можете выбрать образ жизни, который поможет вам чувствовать себя лучше. Регулярные физические упражнения могут облегчить боль за счет улучшения кровотока и повышения уровня эндорфинов, естественных обезболивающих в организме. Иглоукалывание, йога, массаж и медитация также могут облегчить симптомы.

    У большинства женщин эндометриоз отступает с наступлением менопаузы. Некоторые женщины находят облегчение от эндометриоза во время беременности. В некоторых случаях симптомы могут просто исчезнуть. Около трети женщин с легким эндометриозом обнаруживают, что их симптомы исчезают сами по себе.

    Изображения, предоставленные:

    1) Исследователи SPL/Photo, Phototake
    2) Firth Studios для WebMD
    3) Getty Images
    4) Getty Images
    5) Rawlins
    6) Firth Studers для Webmd
    7) Motta & Giuseppe Знакомые / фотоисследователи
    8)    Laure LIDJI/Stock Image
    9)    Wave
    10)    Firth Studios for WebMD
    11)    Gage/Taxi
    12)    John Greim/The Medical File
    13)    iStock photo
    14) 6 9 8 White Photo 9000 CNRI/Photo Researchers
    17)    Fancy
    18)    Frank Rothe/Lifesize
    19)    Tetra Images
    20)    Barry Austin/Digital Vision

     

    ССЫЛКИ:

    Американский колледж акушеров и гинекологов.
    Центр здоровья молодых женщин, Детская больница Бостона.
    Отчеты потребителей .
    Национальный институт детского здоровья и развития человека.
    Национальный информационный центр женского здоровья.

    © 2022 WebMD, LLC. Все права защищены. Посмотреть политику конфиденциальности и довериться информации

    Эндометриоз

    Многие женщины годами страдают от необъяснимой хронической тазовой боли, прежде чем им диагностируют эндометриоз. Традиционные методы лечения эндометриоза часто включают удаление яичников, чтобы свести к минимуму боль. В Johns Hopkins наши опытные врачи используют минимально инвазивные методы, чтобы помочь ей справиться с болью при эндометриозе, а также потенциально спасти ее яичники, увеличивая шансы на зачатие собственного ребенка, если она того пожелает.

    Что такое эндометриоз?
    Причины эндометриоза
    Симптомы эндометриоза
    Диагностика эндометриоза
    Варианты лечения
    Подход Джона Хопкинса к лечению
    Исследования в Университете Джона Хопкинса


    Что такое эндометриоз?

    Эндометриоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием ткани эндометрия (ткани, выстилающей матку) вне полости матки, где она растет на поверхности репродуктивных органов, органов грудной клетки, брюшной полости и/или таза.

    Имплантаты при эндометриозе часто располагаются поверхностно (покрывают поверхность), но могут проникать в окружающие структуры или даже превращаться в образование, такое как киста или опухоль яичника, в матке или брюшной стенке. Это связано с воспалением, которое приводит к спайкам, рубцовой ткани и искаженной анатомии. Кисты могут быть размером от булавочной головки до размера грейпфрута; кисты, рубцы и спайки могут привести к бесплодию.

    Эндометриоз является распространенным заболеванием, наиболее распространенным в возрасте от 25 до 40 лет. Симптомы варьируют и не имеют строгой корреляции с тяжестью заболевания; они могут ухудшаться со временем, но, как правило, уменьшаются во время беременности и прекращаются с наступлением менопаузы. Многие женщины вообще не имеют никаких симптомов. Лечение зависит от тяжести симптомов, возраста женщины и от того, хочет ли она иметь детей.

    Причины эндометриоза

    Причина эндометриоза неизвестна. Могут быть задействованы наследственные факторы. Гормональные изменения или недавняя операция на органах малого таза могут способствовать эндометриозу.

    Симптомы эндометриоза включают:

    • Боль в области таза, внизу живота и пояснице. Боль часто начинается непосредственно перед месячными, продолжается во время менструации и усиливается сразу после прекращения кровотока.
    • Аномальное или обильное менструальное кровотечение
    • Вагинальная боль во время полового акта
    • Диарея, запор или боль при дефекации
    • Кровотечение из прямой кишки или кровь в моче во время менструации
    • Тошнота и рвота непосредственно перед месячными эндометриоз
    • Бесплодие или недостаточная фертильность: Эндометриоз является одной из наиболее частых причин бесплодия.

    Диагностика

    Гинекологический осмотр может выявить подозрение на эндометриоз. Врач надавливает на матку и яичники, чтобы прощупать любые аномалии. Для окончательного диагноза требуется:

    • Прямая визуализация ткани эндометрия
    • Биопсия или забор внематочной ткани эндометрия. Обычно это делается с помощью лапароскопии (введение тонкой камеры с подсветкой в брюшную полость через небольшой разрез на пупке).
    • Если у вас диагностирован эндометриоз во время лапароскопии, врач может удалить ткань эндометрия во время процедуры.

    Лапароскопия имеет несколько преимуществ:

    1. Многим женщинам она приносит облегчение симптомов на несколько лет
    2. Повышает фертильность пациента и последующую вероятность наступления беременности за счет сведения к минимуму образования рубцовой ткани (спайки)
    3. Обеспечивает минимальное образование рубцов и более быстрый период восстановления по сравнению с традиционной открытой операцией

    Варианты лечения включают:

    • Ваш врач может назначить низкую -дозы оральных контрацептивов. Они работают, подавляя овуляцию и менструацию, тем самым контролируя симптомы. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что это лечение может уменьшить количество эндометриоидных имплантатов. При легкой менструальной боли можно принимать безрецептурные обезболивающие.
    • Даназол, прогестины или агонисты Gn-RH (гонадотропин-высвобождающего гормона) могут вводиться для прекращения менструации на срок от трех до шести месяцев с целью сокращения ткани эндометрия.
    • Хирургическое удаление ткани может потребоваться для облегчения тяжелых симптомов или для импрегнации. Ткань можно разрушить нагреванием (электрокоагуляция) или удалить с помощью лазера во время лапароскопии (обычно проводимой в амбулаторных условиях под общей анестезией). В тяжелых случаях может быть рекомендована гистерэктомия, хирургическое удаление матки (а иногда и других репродуктивных органов). Замена гормонов требуется, если удалены оба яичника.
    • Минимально инвазивная или роботизированная хирургия доступна в Johns Hopkins для лечения эндометриоза. Преимущества минимально инвазивного подхода включают меньшее кровотечение, инфекцию, меньшую боль, более быстрое выздоровление и возвращение к нормальной функции.

    Наш подход к эндометриозу

    В Johns Hopkins мы используем самые современные технологии для диагностики и лечения эндометриоза. Мы также полагаемся на команду экспертов, которая выходит за рамки гинекологического отделения, чтобы справиться с этим и другими состояниями, которые приводят к хронической тазовой боли. В нашу междисциплинарную команду входят профессионалы в:

    • Урогинекология
    • Репродуктивная эндокринология
    • Гастроэнтерология
    • Анестезиология
    • Физиотерапия

    Планирует ли женщина иметь детей, это самый важный вопрос , который задает наша команда по лечению эндометриоза. Это определит будущие варианты лечения и оптимальный подход к лечению.

    По опыту наших врачей, слишком часто женщинам предлагают операцию, чтобы минимизировать боль путем удаления яичников. В Johns Hopkins наши врачи всегда будут пробовать вариант консервативного лечения, сохраняя яичники, что может сохранить детородный потенциал и предотвратить симптомы менопаузы.

    Наши врачи проводят операции на яичниках консервативно и полагаются на опытных хирургов толстой кишки, которые могут оказать помощь и руководство во время операции. Кроме того, Johns Hopkins предлагает минимально инвазивные операции по удалению кист.

    Хотя эндометриоз невозможно вылечить, наши врачи могут помочь женщинам научиться справляться с болью без ненужной стерилизации. Дополнительные методы лечения бесплодия доступны в Центре лечения бесплодия Джона Хопкинса.

    Research at Johns Hopkins

    Понимание причин тазовой боли и поиск инновационных методов лечения эндометриоза являются приоритетными задачами исследователей-гинекологов Университета Джона Хопкинса. Узнайте больше о нашем исследовании эндометриоза.

    443-997-0400

     

    Независимо от того, путешествуете ли вы по стране или по всему миру, мы упростим доступ к услугам мирового класса в Johns Hopkins.

     

     

    Экскурсия по нашим родильным домам

    Совершите экскурсию по нашим родильным домам.