Боли в животе при беременности в третьем триместре беременности: Боли внизу живота при беременности

Аппендэктомия в третьем триместре беременности у пациентки 27 лет: клиническое наблюдение осложнения «на грани промаха» | Безопасность пациентов в хирургии

  • История болезни
  • Открытый доступ
  • Опубликовано:
  • Томас Хольцер 1 ,
  • Джанмария Пеллегринелли 1 ,
  • Филипп Морель 1 и
  • …
  • Кристиан Тосо 1  

Безопасность пациентов в хирургии
том 5 , номер статьи: 11 (2011)
Процитировать эту статью

  • 20 тыс. обращений

  • 11 цитирований

  • Сведения о показателях

Abstract

Тактика ведения острого аппендицита во время беременности окончательно не установлена, особенно в отношении выбора между открытой и лапароскопической хирургией в третьем триместре. Мы сообщаем о случае крупного кровотечения из варикозно расширенных вен матки во время лапароскопической аппендэктомии у 27-летней беременной пациентки на сроке 33 недели аменореи. После перехода на разрез по Пфанненштилю ребенок был рожден, кровотечение остановлено, аппендэктомия завершена. Хотя и мать, и ребенок полностью выздоровели, это осложнение «на грани несчастного случая» подчеркивает проблемы, связанные с лечением острого аппендицита во время беременности. Основываясь на обзоре литературы, мы предлагаем алгоритм, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу в первом и втором триместрах и открытому доступу в третьем триместре (особенно после 26-й недели аменореи). В случае неясного дооперационного диагноза лапароскопию следует проводить даже в третьем триместре с конверсией по Мак-Бернею при подтверждении диагноза аппендицита.

История вопроса

Аппендицит является наиболее частой причиной неакушерских операций. Заболеваемость составляет приблизительно один случай на 1500 пациенток, что аналогично заболеваемости среди небеременных.

Диагностика острого аппендицита во время беременности более сложна [1]. До 23% аппендэктомий, выполненных во время беременности, показывают нормальные аппендиксы (по сравнению с 18% у небеременных пациенток, p < 0,05) [2]. Это наблюдение в основном связано с лежащими в основе физиологическими и анатомическими изменениями, приводящими к атипичной боли, как по интенсивности, так и по локализации [3–6]. Кроме того, во время беременности присутствует физиологический лейкоцитоз, а анализ мочи часто показывает наличие эритроцитов или положительных культур, что может ввести в заблуждение [4].

Множественные исследования и/или ложные диагнозы могут отсрочить операцию и увеличить риск перфорации червеобразного отростка, что связано с более высокими показателями материнской заболеваемости (52% по сравнению с 17% при неперфорированном аппендиците) и смертностью плода (24% по сравнению с 7%) [4]. И наоборот, выполнение аппендэктомии по поводу ложного диагноза аппендицита связано, по крайней мере, с такими же показателями потери плода и преждевременных родов, как и обычные аппендэктомии. Такие осложнения могут быть связаны с самой операцией и/или с неправильно диагностированным заболеванием [2, 7, 8].

После того, как решение об операции принято, необходимо определить оперативную технику, открытую или лапароскопическую операцию. Лапароскопию чаще всего рекомендуют в течение первых двух триместров, поскольку при нормальном аппендиксе можно оценить альтернативные диагнозы [9–14]. В третьем триместре рекомендации менее ясны. Многие высказываются за открытый подход, особенно после 26 th -28 th недель аменореи, но в настоящее время все больше публикаций сообщает о серии успешных лапароскопических аппендэктомий в третьем триместре [7, 9]., 10, 12–14].

Настоящий клинический случай иллюстрирует риски и ограничения лапароскопического доступа в третьем триместре беременности, и предлагается алгоритм лечения аппендицита во время беременности, основанный на современной литературе.

История болезни

Здоровая беременная женщина 27 лет поступила в наше отделение неотложной помощи на сроке 33 недели аменореи с усилением болей в животе. Выявлена ​​болезненность в правой подвздошной области. В анализах крови преходящий лейкоцитоз 11,5 г/л (норма 4-11 г/л) и С-реактивный белок 68 мг/л (норма 0-20 мг/л). УЗИ органов брюшной полости показало тонкий аппендикс с соседними инфильтратами и свободной жидкостью, совместимый с аппендицитом.

Находясь в очереди на экстренную аппендэктомию, описала миграцию болей в левую подвздошную ямку с полным исчезновением правосторонней симптоматики. Была проведена консультация дежурного гинеколога, заподозрены преждевременные роды. Пациентка переведена в акушерское отделение для проведения токолиза и обследования под эпидуральной анестезией. При исключении самопроизвольных родов, отсутствии признаков хориоамнионита и наблюдении за здоровым плодом боли в животе оставались необъяснимыми. После обсуждения с гинекологом было проведено лапароскопическое исследование с целью получения окончательного диагноза и выполнения аппендэктомии (при необходимости).

После введения надпупочного троакара диаметром 12 мм обнаружен распространенный флегмонозный аппендицит с мутной свободной жидкостью. Троакар диаметром 5 мм вводят в правое подреберье и троакар диаметром 12 мм в правый бок. Рабочее пространство было очень узким из-за беременной матки, а диссекция червеобразного отростка была затруднена из-за множественных спаек между маткой, мочевым пузырем и слепой кишкой.

После полного вскрытия червеобразного отростка наблюдалось обильное кровотечение из правого теменно-ободочного желоба. Не имея возможности локализовать точный источник кровотечения, был выполнен разрез по Пфанненштилю и идентифицирован разрыв варикозного расширения вен матки рядом с правой круглой связкой. Кровотечение могло быть вызвано трением правого инструмента о матку. Четыре шва с наложением гемостатической матрицы (Floseal, Baxter, Volketswil) были использованы безуспешно. Хотя пациентка оставалась гемодинамически стабильной, ее гематокрит снизился до 12%. Матку уложили и сделали экстренное кесарево сечение. После родов удалось лучше мобилизовать матку, остановить кровотечение швами и выполнить аппендэктомию. Общая кровопотеря составила около четырех литров. Пациент получил в общей сложности семь единиц эритроцитов, три единицы свежезамороженной плазмы и один грамм фибриногена во время операции. Дальнейшее переливание не потребовалось. Динамика показателей гематокрита, количества тромбоцитов и показателей коагуляции представлена ​​в таблице 1. Мать и новорожденный были выписаны из больницы без дальнейших осложнений и в настоящее время здоровы через 6 месяцев после родов.

Таблица 1 Изменение гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и коагуляции во времени.

Полноразмерная таблица

Обсуждение

Хотя некоторые исследования показали, что лапароскопический доступ возможен до 32-34 недель аменореи, частота конверсии выше, а время операции больше [9, 12-14]. Поэтому этот подход не следует отдавать предпочтение в третьем триместре. При этом мы все равно будем проводить лапароскопию в третьем триместре в случае неясного предоперационного диагноза. После того, как интраоперационный диагноз аппендицита будет поставлен, мы предпочли бы конверсию Mc Burney (лапароскопия будет определять местонахождение открытого разреза). Тем не менее, мы признаем сложность этого решения, учитывая хорошо протекающую лапароскопическую аппендэктомию, возможные осложнения и более безопасный профиль открытой процедуры.

Несколько ключевых моментов могут оказаться полезными при выборе лапароскопического доступа во время беременности (в любом триместре). Они основаны на рекомендациях Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES): [15]

  • Перед и после операции рекомендуется консультация акушера с мониторингом сердца плода.

  • Пациентка должна находиться в положении лежа на левом боку, чтобы свести к минимуму сдавление полой вены беременной маткой.

  • CO 2 давление не должно превышать 10-15 мм рт. ст. В идеале давление CO 2 должно быть ниже 12 мм рт. ст., чтобы свести к минимуму ацидоз плода и улучшить вентиляцию матери. Однако это должно быть достигнуто с помощью соответствующего рабочего пространства.

  • Материнский CO2 следует контролировать с помощью капнографии.

  • Установка троакара должна планироваться в соответствии с расположением беременной матки.

  • Интра- и послеоперационные компрессионные устройства для нижних конечностей следует использовать для сведения к минимуму риска тромбоэмболических осложнений.

  • Нет данных об использовании нефракционированного или низкомолекулярного гепарина во время беременности, но доказана его безопасность для профилактического применения.

  • Токолиз не следует применять в профилактических целях, а только при наличии признаков преждевременных родов.

В случае массивного кровотечения следует проводить агрессивную тактику, аналогичную той, что применяется при массивном кровотечении после травмы [16].

На основании этих наблюдений мы предлагаем простой алгоритм для улучшения ведения беременных с острой болью в правом нижнем квадранте живота. (Рисунок 1) При аппендиците в третьем триместре беременности следует отдавать предпочтение открытому доступу.

Рисунок 1

Предлагаемый алгоритм лечения при болях в правом нижнем квадранте живота у беременной .

Изображение в натуральную величину

Выводы

Несмотря на то, что диагноз острого аппендицита у беременных женщин более сложен, диагноз острого аппендицита должен быть поставлен как можно быстрее, чтобы свести к минимуму заболеваемость матери и смертность плода. При неясности диагноза рекомендуется выполнить лапароскопическое исследование. В третьем триместре мы рекомендуем переход на открытую аппендэктомию, как только будет поставлен интраоперационный диагноз аппендицита.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Ссылки

  1. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, Hinkel M, Gastinger I: Девяносто четыре аппендэктомии при подозрении на острый аппендицит во время беременности. Всемирный журнал хирургии. 2004, 28 (5): 508-511. 10.1007/s00268-004-7157-2.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  2. McGory M, Zingmond D, Tillou A, Hiatt J, Ko C, Cryer H: Отрицательная аппендэктомия у беременных женщин связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007, 205 (4): 534-540. 10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.025.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  3. Горовиц М., Гомес Г.: Острый аппендицит во время беременности. Диагностика и управление. Арка Сур. 1985, 120 (12): 1362-1367.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

  4. Yilmaz H, Akgun Y, Bac B, Celik Y: Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007, 5 (3): 192-197. 10.1016/ж.ийсу.2006.05.005.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  5. Пасторе П., Лумис Д., Соре Дж.: Апендицит во время беременности. ЯБФМ. 2006, 19 (6): 621-626. 10.3122/jabfm.19.6.621.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  6. «>

    AL-Mulhim A: Острый аппендицит у беременных. Обзор 52 дел. инт сург. 1996, 81 (3): 295-297.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

  7. Мачадо Н., Грант С. Лапароскопическая аппендэктомия во всех триместрах беременности. JSLS. 2009, 24 (2): 383-389.

    Google Scholar

  8. Walsh C, Tang T, Walsh S: Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при беременности: систематический обзор. Международный журнал хирургии. 2008, 6 (4): 339-344. 10.1016/ж.ийсу.2008.01.006.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  9. Halkic N, Tempia-Caliera AA, Ksontini R, Suter M, Delaloye J-F, Vuilleumier H: Лапароскопическое лечение аппендицита и симптоматической желчнокаменной болезни во время беременности. Архив хирургии Лангенбека. 2006, 391 (5): 467-471. 10.1007/s00423-006-0069-х.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  10. Perrot Md, Jenny A, Morales M, Kohlik M, Morel P: Лапароскопическая аппендэктомия во время беременности. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000, 10 (6): 368-371.

    ПабМед

    Google Scholar

  11. Rollins MD, Chan KJ, Price RR: Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни во время беременности: новый стандарт лечения. Хирургическая эндоскопия. 2004, 18 (2): 237-241. 10.1007/s00464-003-8811-8.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

  12. Lemieux P, Rheaume P, Levesque I, Bujold E, Brochu G: Лапароскопическая аппендэктомия у беременных: обзор 45 случаев. Хирургическая эндоскопия. 2008, 23 (8): 1701-1705.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  13. «>

    Упадхьяй А., Стантен С., Казанцев Г., Хорупян Р., Стантен А. Лапароскопическое лечение неотложной неакушерской помощи в третьем триместре беременности. Хирургическая эндоскопия. 2007, 21 (8): 1344-1348. 10.1007/s00464-006-9104-9.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

  14. Садот Э., Телем Д.А., Арора М., Бутала П., Нгуен С.К., Дивино К.М.: Лапароскопия: безопасный подход к лечению аппендицита во время беременности. Хирургическая эндоскопия. 2009, 24 (2): 383-389.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

  15. Руководство по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности. Хирургическая эндоскопия. 2008, 22 (4): 849-861.

  16. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats T, Duranteau J: Лечение кровотечения после серьезной травмы: обновленное европейское руководство. Критическая помощь. 2010

    Google Scholar

Скачать ссылки

Благодарности

Кристиан Тосо получил поддержку Швейцарского национального научного фонда (грант SCORE 3232230-126233).

Информация об авторе

Авторы и организации

  1. Абдоминальная и трансплантационная хирургия, университетские больницы Женевы, медицинский факультет Женевского университета, Женева, Швейцария

    Томас Хольцер, Джанмария Пеллегринелли, Филипп Морель и Кристиан Тосо

Авторы

    902 публикации автора

    Вы также можете искать этого автора в
    PubMed Google Scholar

  • Gianmaria Pellegrinelli

    Посмотреть публикации автора

    Вы также можете искать этого автора в
    PubMed Google Scholar

  • Philippe Morel

    Просмотр публикаций автора

    Вы также можете искать этого автора в
    PubMed Google Scholar

  • Christian Toso

    Просмотр публикаций автора

    Вы также можете искать этого автора в
    PubMed Google Scholar

    • Автор, ответственный за переписку

    Томас Хольцер.

    Дополнительная информация

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

    Вклад авторов

    TH и CT приняли участие в операции и составили отчет о клиническом случае. PG принимал участие в операции и ознакомился с историей болезни. Премьер ознакомился с отчетом по делу. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

    Оригинальные файлы изображений, представленные авторами

    Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы изображений, представленные авторами.

    Оригинальный файл авторов для рисунка 1

    Оригинальный файл авторов для рисунка 2

    Права и разрешения

    Эта статья опубликована по лицензии компании BioMed Central Ltd. Это статья открытого доступа, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.