Форма живота при беременности от чего зависит: О чем расскажет форма живота при беременности

Кто в пузике живет?

Несомненно, одним из самых волнительных моментов для будущих родителей во время ультразвукового исследования является определение пола плода. Они всегда с нетерпением ждут от врача УЗД, когда он им откроет тайну — кто же там мальчик или девочка. 

Несомненно, одним из самых волнительных моментов для будущих родителей во время ультразвукового исследования является определение пола плода. Они всегда с нетерпением ждут от врача УЗД, когда он им откроет тайну — кто же там мальчик или девочка. 

Некоторые плачут от счастья, когда их надежды совпадают с действительностью, другие немного огорчаются, когда слышат не то, что ожидали.

Самый частый вопрос, который задают беременные: «С какого срока можно узнать пол будущего ребенка?»

Напоминаю, что пол ребенка определяет мужчина, а вернее его сперматозоиды, которые несут Х (девочка) или Y (мальчик) – хромосому.

Точность определения пола, прежде всего, зависит от срока беременности, от положения плода.

До 8-й недели беременности гениталии плода не дифференцированы. К 10-12 недели заканчивается процесс их формирования. Но в большинстве случаев достоверно определить пол в этом сроке очень и очень не просто, т.к. половой бугорок выглядит практически одинаково у мальчиков и у девочек. Есть лишь небольшие различия – у мальчиков на этом сроке половой бугорок находиться под углом более 30 градусов по отношению к линии позвоночника, а у девочек этот угол менее 30 градусов.

Считается, что на сроке 11-12 недель достоверность определения пола по УЗИ составляет 46%. Если вам сообщат пол плода на первом скрининговом УЗИ, а потом окажется, что врачи ошиблись, это может стать для вас настоящим ударом. Лучше подождать до второго планового УЗИ, когда можно узнать половую принадлежность ребенка  с большей степенью вероятности.
По мнению большинства специалистов, идентификация пола возможна только с 15-16 недели беременности. Однако, даже у опытных специалистов случаются «промахи». Бывают случаи, когда  плод «прячет» свое мужское достоинство между плотно зажатыми ножками, и тогда его ошибочно можно принять за девочку. Иногда у плодов женского пола внутриутробно бывает отек половых губ (который проходит со временем), которые могут ошибочно быть приняты за мошонку. Или петля пуповины лежит в области промежности таким образом, что выглядит как мошонка и половой член.

Таким образом самым оптимальным и практически безошибочным сроком для ответа на заветный вопрос: «Кто в пузике живет?» является срок 20-25 недель. В этом сроке плод достаточно подвижен и половые органы хорошо дифференцированы для того, чтобы не только врач, но и родители могли бы понять на экране кто все-таки их пузожитель – мальчик или девочка.
При доношенной беременности определение пола  ребенка бывает затруднительно из-за его больших размеров и малой подвижности.

Как мы видим определение пола по УЗИ трудно назвать непогрешимым и стопроцентным методом.
Помимо интереса родителей поскорее узнать пол ребенка, имеются еще и медицинские показания для определения пола, т.к. существуют некоторые наследственные заболевания, к примеру гемофилия  (несвертываемость крови), когда женщины являются только носителями, но по наследству передают только сыновьям .

А как же быть в этих случаях, когда рождение ребенка мужского или женского пола в данной семье невозможно по медицинским показаниям? Существует другой  метод – биопсия хориона, который в ранних сроках (7-10 недель) позволяет определить пол ребенка практически со 100% гарантией.

И все же, если вам не повезло, и врач никак не может сказать, мальчик у вас родится или девочка, не расстраивайтесь и не повторяйте УЗИ многократно, только лишь с этой целью. Ведь наши мамы и бабушки вообще не имели такой  возможности, и спокойно обходились без информации о половой принадлежности своих деток. Одежду, постельное белье, коляску можно купить нейтральных цветов, а так же придумать 2 имени – мужское и женское. Главное, чтобы ваш малыш был здоров, чтобы вы его любили с самых первых дней зачатия не зависимо от того мальчик это или девочка. 

Многоводие при беременности — симптомы, диагностика, методы лечения.

Описание

Диагностика

Методы лечения

Записаться на прием

Многоводие при беременности – это патологическое состояние, при котором объём околоплодных вод амниотической полости превышает норму (более 1,5 литров).

Диагностируется у 0,3-0,6% рожающих женщин. Этиология и механизм развития заболевания до конца не изучены. Основными причинами считаются:

• Инфекции плодных оболочек и плаценты (герпес, цитомегаловирус и т. д.).
• Сахарный диабет, приводящий к полиурии плода и повышенной секреции амниотической жидкости.
• Резус-конфликт матери и ребёнка.
• Нарушение выделительной и резорбционной функции амниона.
• Некоторые хронические заболевания внутренних органов у матери.

Патология чаще возникает во 2 и 3 триместре беременности. Нередко наблюдается при вынашивание однояйцевых близнецов.

Симптоматика

В клинической практике различают острое и хроническое многоводие. В первом случае, жидкость прибавляется стремительно (за несколько дней или даже часов). У беременной могут появиться следующие жалобы:

• Общее недомогание.
• Одышка.
• Отёчность.
• Затруднённое дыхание.
• Тахикардия, перебои в работе сердца, скачки артериального давления.
• Беспокойство, чувство страха.
• Тяжесть, дискомфорт, болезненные ощущения в животе.

При быстром развитии сценария болезни, плод в большинстве случаев погибает или преждевременно рождается с пороками развития.

Хронический вариант заболевания характеризуется медленным увеличением количества околоплодных вод. Симптоматика может быть скудной или вообще отсутствовать. Прогноз немного лучше, но также высока вероятность преждевременного прерывания беременности и рождения нездорового малыша.

Диагностика

Врач выставляет диагноз после осмотра пациентки и бимануального исследования матки. При пальпации отмечается несоответствие размеров органа со сроком беременности. Плотноэластическая, напряжённая матка изменяет нормальную овоидную форму на округлую или бочкообразную. В животе отмечается явная флюктуация.

Пропальпировать ребёнка сложно, так как он часто меняет своё расположение. При лёгкой степени патологии, получается найти подвижную головку, при выраженном процессе – части плода не определяются. Прослушать сердечные тоны также проблематично, иногда это не удаётся.

При влагалищном исследовании определяется укороченная, часто практически сглаженная шейка матки и напряжённый плодный пузырь. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики, назначаются дополнительные методы обследования плода (эхография, электрокардиография и т. д.).

Методы лечения

При остром многоводии и тяжёлом течении хронического варианта болезни показано прерывание беременности. Если жидкость прибавляется медленно и нет негативных симптомов со стороны ребёнка, проводят консервативную терапию. В зависимости от жалоб и причин, спровоцировавших заболевание, врач назначает диету, противомикробные препараты, диуретики, витаминно-минеральные комплексы и другие средства.

Однако, несмотря на все консервативные мероприятия, редко удаётся «доходить» беременность до положенного срока. Как правило, при многоводии роды бывают преждевременные и осложнённые, с ранним отхождением вод и слабостью родовой деятельности. Плод часто испытывает кислородное голодание.

В первом периоде применяют спазмолитики и обезболивающие препараты, аккуратно вскрывают околоплодный пузырь и медленно освобождают его от жидкости. При необходимости стимулируют сократительную функцию матки. Обязательно проводят профилактику гипоксии плода и послеродовых кровотечений.

Диагностика и лечение в клинике «Медицина и Красота»

Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

1. Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.
2. Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.
3. Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.
4. Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

Мы гарантируем высокое качество сервиса, эффективность диагностики и лечения. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь! Прием и запись на консультацию — по телефону +7 (499) 372-05-62.

Записаться на приём

Наши доктора проводят диагностику и лечение различных заболеваний с использованием современных технологий.

Записаться на прием

1В. Осмотр брюшной полости при беременности

Содержание

• Объективы
• Общий осмотр органов брюшной полости
• Исследование матки и плода

Задачи

После завершения этой главы вы сможете:

1. Определить срок беременности по размеру матки.
2. Измерить высоту симфиза и дна.
3. Оценить ложь и предлежание плода.
4. Оцените количество выпитого.
5. Прослушайте сердце плода.
6. Оценить движения плода.
7. Оценка состояния плода.

Общий осмотр брюшной полости

Обследование брюшной полости состоит из двух основных частей:

1. Общее обследование брюшной полости.
2. Исследование матки и плода.

А. Подготовка больного к обследованию

1. У пациента должен быть пустой мочевой пузырь.
2. Она должна удобно лежать на спине с подушкой под головой. Она должна , а не лежать слегка повернутой на бок, как это необходимо при измерении артериального давления.

B. Общий вид живота

Следует обратить особое внимание на следующее:

1. Наличие ожирения.
2. Наличие или отсутствие рубцов. Когда виден рубец, следует конкретно спросить его причину (например, какая операция у вас была?), если это еще не стало ясно из анамнеза.
3. Видимый размер и форма матки.
4. Любые отклонения.

C. Пальпация живота

1. Печень, селезенка и почки подлежат специальной пальпации.
2. Следует отметить любое другое образование в брюшной полости.
3. О наличии увеличенного органа или новообразования следует сообщить ответственному врачу, после чего врач должен осмотреть пациента.

Осмотр матки и плода

D. Пальпация матки

1. Проверить, находится ли матка по средней линии живота. Иногда его поворачивают либо вправо, либо влево.
2. Прощупайте стенку матки на наличие неровностей. Неровная стенка матки предполагает:
   • Наличие миом (фибром), которые обычно увеличиваются во время беременности и могут стать болезненными.
   • Врожденная аномалия, такая как двурогая матка.

E. Определение размеров матки до 18 недель беременности

1. Используются анатомические ориентиры, т.е. лобковый симфиз и пупок.
2. Аккуратно пропальпируйте живот левой рукой для определения высоты дна матки:
   • Если дно пальпируется чуть выше лобкового симфиза, срок беременности, вероятно, составляет 12 недель.
   • Если дно достигает половины расстояния между симфизом и пупком, срок беременности, вероятно, составляет 16 недель.
   • Если дно находится на той же высоте, что и пупок, срок беременности, вероятно, составляет 22 недели (1 палец под пупком = 20 недель и 1 палец над пупком = 24 недели).

Рисунок 1B-1: Определение размера матки до 24 недель

F. Определение высоты глазного дна с 18 недель беременности

Высоту симфиза-дна следует измерять следующим образом:

1. Ощупывание дна матки . Для этого начинают осторожно пальпировать от нижнего конца грудины. Продолжайте пальпировать брюшную полость до тех пор, пока не будет достигнуто дно. Когда будет определена самая высокая часть глазного дна, отметьте кожу в этой точке ручкой. Если матка повернута от средней линии, самая высокая точка матки не будет на средней линии, а будет слева или справа от средней линии. Поэтому также пальпируйте от средней линии, чтобы убедиться, что вы отметили самую высокую точку, в которой можно пальпировать глазное дно. Не перемещайте глазное дно к средней линии, пока не отметите самую высокую точку.
2. Измерение высоты фундального симфиза (SF) . Отметив высоту дна, держите конец рулетки на вершине лобкового симфиза. Положите рулетку на изгиб матки до точки, обозначающей верхнюю часть матки. Рулетка не должна растягиваться во время измерения. Измерьте это расстояние в сантиметрах от лобкового симфиза до вершины глазного дна. Это высота симфиза и дна.
3. Если матка лежит не по средней линии, а, например, справа, то расстояние до высшей точки матки все же необходимо измерить без смещения матки по средней линии .

Определив высоту глазного дна, необходимо оценить, соответствует ли высота глазного дна срокам пациентки, и размерам плода. Начиная с 18 недель, рост SF должен быть нанесен на кривую роста SF для определения гестационного возраста. Таким образом, этот метод используется только после того, как высота дна достигнет 18 недель. Другими словами, когда высота СФ достигла ширины 2 пальцев ниже пупка.

Рисунок 1B-2: Определение высоты дна

Рисунок 1B-3: Измерение высоты симфиза и глазного дна

G. Пальпация плода

Лежащая и предлежащая части плода становятся важными только при достижении гестационного возраста 34 недель.

Необходимо определить:

1. Ложь плода . Это отношение длинной оси плода к оси матери. Ложь может быть продольной, поперечной или косой.
2. Предлежание плода . Это определяется представленной частью:
   • Если есть тазовое предлежание, то это казенное предлежание.
   • Если есть головка, то это головное предлежание.
   • Если предлежащая часть не прощупывается, это поперечное или косое положение.
3. Положение спинки плода . Это относится к тому, находится ли задняя часть плода с левой или правой стороны матки, и поможет определить положение предлежащей части.

H. Методы пальпации

Существует четыре конкретных этапа пальпации плода. Они выполняются систематически. Когда мать удобно лежит на спине, врач делает первые три шага лицом к пациентке, а четвертый — лицом к ее ногам.

Рисунок 1B-4: Четыре этапа пальпации плода

1. Первый шаг . Установив высоту дна, осторожно пальпируют само дно пальцами обеих рук, чтобы обнаружить, какой полюс плода (тазовое или головное) имеется. Голова на ощупь твердая и круглая, легко подвижная и баллотируемая. Казенная часть на ощупь мягкая, треугольная и непрерывная с телом.
2. Второй шаг . Руки теперь кладутся по бокам живота. С одной стороны имеется гладкий, твердый изгиб спинки плода, а с другой стороны — довольно бугристое ощущение конечностей плода. Часто бывает трудно хорошо прощупать плод, когда пациентка тучна, когда много ликвора или когда матка тугая, как у некоторых первобеременных.
3. Третий шаг . Исследователь захватывает нижнюю часть живота, чуть выше лобкового симфиза, между большим и остальными пальцами одной руки. Цель состоит в том, чтобы нащупать предлежащую часть плода и решить, свободно ли предлежащая часть над тазом или зафиксирована в тазу. Если голова свободна над тазом, ее можно легко двигать и баллотировать. Головка и казенная часть дифференцируются так же, как и на первом этапе.
4. Четвертый шаг . Целью этого шага является определение величины головы, пальпируемой над краем таза в пятых, если имеется головное предлежание. Исследователь стоит лицом к ногам пациента и кончиками трех средних пальцев глубоко пальпирует вход в таз. Таким образом, головку обычно можно легко пропальпировать, если только она уже не находится глубоко в тазу. Также можно определить размер головки, пальпируемой над краем таза (рис. 1В-5).

Рисунок 1B-5: Точный метод определения размера головки, пальпируемой над краем таза

I.

Особенности пальпации плода

1. При пальпации плода всегда старайтесь оценить размер самого плода. Заполняет ли плод всю матку или он кажется меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая размер матки и срок беременности? Плод, который кажется меньше, чем можно было бы ожидать на протяжении всей беременности, предполагает задержку внутриутробного развития, в то время как плод, который кажется меньше, чем ожидалось для размера матки, предполагает наличие многоплодной беременности.
2. Если при пальпации плода вы обнаружите патологическую ложь, всегда следует учитывать возможность многоплодной беременности. При подозрении на многоплодную беременность у пациентки необходимо провести ультразвуковое исследование.

J. Особенности пальпации головки плода

1. Головка кажется слишком маленькой для размера матки? Всегда нужно пытаться соотнести размер головы с размером матки и сроком беременности. Если он кажется меньше, чем вы ожидали, рассмотрите возможность многоплодной беременности.
2. Головка кажется слишком твердой для размера плода? Головка плода становится все тверже по мере приближения срока беременности. Относительно небольшой плод с твердой головкой предполагает наличие задержки внутриутробного развития.

K. Оценка количества присутствующего спиртного

Это не всегда легко почувствовать. Количество ликвора уменьшается по мере приближения срока беременности. Количество ликвора оценивают клинически, ощупывая, как плод может двигаться (баллотироваться) при пальпации.

1. Если объем ликвора уменьшен (маловодие), это свидетельствует о том, что:
   • Может быть задержка внутриутробного развития.
   • Необходимо учитывать возможность разрыва плодных оболочек.
   • Может быть обструкция мочевыводящих путей или какая-либо другая аномалия мочевыводящих путей у плода. Это редкость.
2. Если объем жидкости увеличен (многоводие), это предполагает наличие одного из следующих состояний:
   • Многоплодная беременность.
   • Диабет матери.
   • Аномалии плода, такие как расщепление позвоночника, анэнцефалия или атрезия пищевода.

Однако во многих случаях причина многоводия неизвестна. Однако могут присутствовать серьезные проблемы, и пациентку следует направить в больницу, где можно тщательно оценить состояние плода. Пациентке необходимо ультразвуковое исследование у квалифицированного специалиста для исключения многоплодной беременности или врожденной аномалии развития плода.

L. Оценка возбудимости матки

Это означает, что при пальпации матка ощущается стянутой или сокращается. Раздражительность матки обычно возникает только после 36 недель беременности, то есть в ближайшем сроке. Если до этого времени наблюдается раздражение матки, это свидетельствует либо о наличии задержки внутриутробного развития, либо о том, что у пациентки могут быть или могут начаться преждевременные роды.

М. Прослушивание сердца плода

1. Где слушать? Сердцебиение плода лучше всего слышно при прослушивании через спину плода. Это означает, что перед прослушиванием сердцебиения плода необходимо установить положение и положение плода пальпаторно.
2. Когда следует прослушивать сердцебиение плода? Прослушивать сердцебиение плода нужно только в том случае, если пациентка не ощущала движений плода в течение дня. Поэтому прослушивание сердца плода проводится для исключения внутриутробной смерти.
3. Как долго вы должны слушать? Вы должны слушать достаточно долго, чтобы убедиться, что вы слышите сердце плода, а не сердце матери. Когда вы слушаете сердце плода, вы должны одновременно чувствовать и пульс матери.

N. Оценка движений плода

Плод совершает два вида движений:

1. Пинки движений, которые вызываются движением конечностей. Обычно это быстрые движения.
2. Перекатывающиеся движения, которые вызываются изменением положения плода.

Когда вы просите пациентку сосчитать движения своего плода, она должна сосчитать оба типа движений.

Если у пациентки есть причина подсчитывать шевеления плода и записывать их в карту шевелений плода, это следует делать следующим образом:

1. Время суток . Большинство пациенток считают, что позднее утро является удобным временем для записи шевелений плода. Тем не менее, ее следует поощрять выбирать время, которое подходит ей лучше всего. Ей нужно будет отдохнуть в течение часа. Лучше всего, чтобы она использовала одно и то же время каждый день.
2. Продолжительность времени . Это должно быть в течение 1 часа в день, и пациент должен иметь возможность отдыхать и не беспокоить в течение этого периода времени. Иногда пациентку могут попросить отдохнуть и подсчитать движения плода в течение 2 или более получасовых периодов в день. Пациент должен иметь доступ к часам или часам и уметь измерять получасовые и часовые периоды.
3. Положение пациента . Она может либо сидеть, либо лежать. Если она ложится, она должна лежать на боку. В любом положении она должна быть расслаблена и чувствовать себя комфортно.
4. Запись движений плода . Движения плода должны быть записаны на диаграмме, как показано в таблице 1B-1.

Таблица 1B-1: Схема регистрации движений плода

В карте записано, что:

• Между 08:00 и 09:00 3 июля плод шевелился 6 раз.
• С 11:00 до 12:00 4 июля плод шевельнулся 9 раз.
• С 08:00 до 09:00 5 июля плод шевельнулся 3 раза.

Каждый раз, когда плод движется, пациентка должна делать отметку в таблице, чтобы все движения были зафиксированы. Время и день должны быть отмечены на графике. Если больной неграмотен, медсестра, дающая ей карту, может заполнить день (и время, если карту нужно использовать более одного раза в день). Важно объяснить пациенту, как именно пользоваться таблицей. Помните, что пациентка, которая отдыхает, может легко уснуть и, следовательно, пропустить шевеления плода.

О. Оценка состояния плода

Очень важно оценивать состояние плода в конце каждых пальпаций живота. Это делается с учетом всех особенностей, упомянутых в этой главе о навыках.

Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия брюшной полости – клинические методы

NCBI Книжная полка. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редакторы. Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования. 3-е издание. Бостон: Баттервортс; 1990.

Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования. 3-е издание.

Показать подробности

• Содержание

Критерий поиска

Чарльз М. Фергюсон.

Определение

Осмотр состоит из визуального осмотра живота с записью формы живота, кожных аномалий, образований в брюшной полости и движений брюшной стенки при дыхании. Аномалии, обнаруженные при осмотре, дают ключ к пониманию внутрибрюшной патологии; они дополнительно исследуются с помощью аускультации и пальпации.

Аускультация брюшной полости проводится для выявления измененных кишечных шумов, шума трения или сосудистых шумов. Нормальная перистальтика создает звуки кишечника, которые могут быть изменены или отсутствовать при заболевании. Раздражение серозных поверхностей может производить звук (трение) при движении органов по серозным поверхностям. Атеросклероз может изменить артериальный кровоток, вызывая шум.

Пальпация — это обследование живота на предмет крепитации брюшной стенки, болезненности брюшной полости или образований в брюшной полости. Печень и почки могут пальпироваться у здоровых людей, но любые другие образования ненормальны.

Техника

Осмотр

Брюшную полость осматривают, укладывая пациента на спину на диагностический стол или кушетку. Голову и колени следует поддерживать небольшими подушками или сложенными простынями для комфорта и расслабления мускулатуры брюшной стенки. Необходимо осмотреть всю брюшную стенку и соответствующим образом расположить простыни. Руки больного должны быть по бокам и не загнуты за голову, так как это напрягает брюшную стенку. Хорошее освещение имеет важное значение, и полезно иметь тангенциальное освещение, так как это может создать тонкие тени масс брюшной стенки.

Сначала осматривают общий контур всей брюшной стенки. Следует тщательно проверить контур на наличие вздутия и отметить, является ли какое-либо вздутие генерализованным или локализованным в части живота. Точно так же следует проверить бока на наличие выпуклостей.

Кожу брюшной стенки следует тщательно осмотреть на наличие аномалий. Следует отметить любые области изменения цвета, такие как голубоватое изменение цвета пупка (признак Каллена) или боков (признак Грея Тернера). Кожу следует осмотреть на наличие стрий или «растяжек» и послеоперационных шрамов. Следует тщательно отметить хирургические рубцы и соотнести их с воспоминаниями пациента о предыдущих операциях. Кожу живота также следует тщательно проверить на наличие набухших вен на брюшной стенке и направление кровотока в этих венах. Это выполняется путем сложения кончиков указательных пальцев вместе, сдавливая видимую вену. Затем кончики пальцев раздвигаются, сохраняя компрессию, в результате чего между пальцами образуется пустой венозный сегмент. С одного конца удаляют палец и наблюдают за наполнением вены. Затем процедуру повторяют, но удаляют противоположный палец и снова проверяют наполнение вены. Выше пупка кровоток обычно восходящий; ниже пупка она обычно направлена ​​вниз. Закупорка нижней полой вены вызывает реверсирование кровотока в нижней части живота. В дополнение к этим большим расширенным венам следует обратить внимание на любые сосудистые звездочки на коже брюшной стенки.

Затем необходимо осмотреть брюшную полость на наличие новообразований. Это должно быть выполнено с нескольких ракурсов. Важно дифференцировать брюшную стенку от внутрибрюшных образований. Масса брюшной стенки становится более заметной при напряжении мускулатуры брюшной стенки, в то время как интраабдоминальная масса становится менее заметной или исчезает. Полезные маневры заключаются в том, чтобы пациент без опоры отрывал голову от диагностического стола, зажимал нос и дул или поднимал ноги со стола. Образования брюшной стенки чаще всего представляют собой грыжи (пупочные, эпигастральные, послеоперационные или спигелевые), новообразования (доброкачественные и злокачественные), инфекции и гематомы.

После того, как установлено, что объемное образование находится внутри брюшной полости, его локализация должна быть описана относительно квадрантов брюшной полости (). Отношение интраабдоминальных органов к этим квадрантам следует учитывать при попытке определить причину новообразования. Массу следует исследовать на предмет движения при дыхании или пульсации при каждом сердечном сокращении. Кроме того, массу следует наблюдать за перистальтикой, так как она вполне может свидетельствовать о расширении кишечника.

Рисунок 93.1

Анатомические области передней брюшной стенки.

Наконец, следует наблюдать за брюшной стенкой на предмет движения при дыхании. В норме брюшная стенка смещается кзади симметрично при вдохе. При перитоните может наблюдаться локальная или генерализованная ригидность брюшной стенки, при которой это движение отсутствует.

Аускультация

Пациент находится в удобном положении на спине, как описано в разделе «Осмотр». Стетоскоп используется для прослушивания нескольких областей живота в течение нескольких минут на наличие кишечных шумов. Диафрагму стетоскопа следует прикладывать к брюшной стенке с твердым, но нежным давлением. Часто бывает полезно согреть диафрагму в руках исследователя перед наложением, особенно у пациентов, страдающих от щекотки. Когда кишечные шумы отсутствуют, следует слушать в течение полных 3 минут, прежде чем определить, что кишечные шумы действительно отсутствуют.

Аускультация на наличие абдоминальных шумов является следующим этапом абдоминального исследования. Шумы представляют собой «свистящие» звуки, слышимые над крупными артериями во время систолы или, реже, систолы и диастолы. Область над аортой, обеими почечными артериями. и подвздошные артерии должны быть тщательно исследованы на наличие шумов.

Рубцы редко обнаруживаются при осмотре брюшной полости, но могут возникать над печенью, селезенкой или образованием в брюшной полости.

Пальпация и перкуссия

Пациент лежит на спине с опорой на голову и колени, как при осмотре и аускультации. Соберите анамнез и проведите осмотр и аускультацию перед пальпацией, так как это успокаивает пациента и способствует сотрудничеству. Кроме того, пальпация может стимулировать активность кишечника и, таким образом, ложно усиливать шумы кишечника, если она проводится до аускультации. Попросите пациентов с болями в животе указать на область наибольшей боли. Затем заверите их, что вы постараетесь свести к минимуму их дискомфорт, и исследуйте этот момент в последнюю очередь.

При пальпации живота следует сначала осторожно осмотреть брюшную стенку кончиками пальцев. Это продемонстрирует ощущение хруста и крепитации брюшной стенки, признак газа или жидкости в подкожных тканях. Кроме того, он продемонстрирует любые неровности брюшной стенки (например, липомы или грыжи) и даст некоторое представление об участках болезненности.

Глубокая пальпация живота выполняется путем прикладывания ладони к брюшной стенке и сильного постоянного надавливания. Может быть полезно использовать пальпацию двумя руками (), особенно при оценке образования. Здесь верхняя рука используется для оказания давления, а нижняя рука используется для ощущения. Следует начинать глубокую пальпацию в квадранте, непосредственно противоположном любой области боли, и тщательно осматривать каждый квадрант. По краям каждой реберной дуги пациенту полезно глубоко вдохнуть, чтобы облегчить пальпацию печени, желчного пузыря и селезенки.

Рисунок 93.2

Глубокая пальпация двумя руками.

При исследовании боков часто бывает полезно слегка приподнять исследуемый бок и положить одну руку на нижние ребра этого бока, чтобы «подтолкнуть» забрюшинное содержимое к исследующей руке. Таким образом, могут быть оценены небольшие почечные массы, которые в противном случае были бы пропущены.

Болезненность в животе является объективным выражением боли при пальпации. При выявлении следует описать его местоположение (квадрант), глубину пальпации, необходимую для его выявления (поверхностная или глубокая), и реакцию пациента (легкую или тяжелую). Спазм или ригидность — это непроизвольное напряжение брюшной мускулатуры, возникающее в ответ на лежащее в основе воспаление. Защита, напротив, представляет собой произвольное сокращение мускулатуры брюшной стенки, чтобы избежать боли. Таким образом, настороженность распространяется на весь живот, тогда как ригидность затрагивает только воспаленную область. Настороженность часто можно преодолеть, заставив пациента намеренно расслабить мышцы; жесткости быть не может. Таким образом, ригидность является явным признаком воспаления брюшины.

Болезненность при рикошетной чувствительности возникает при быстром убирании исследующей руки. Опять же, это сложный знак для начинающего экзаменатора. Самая частая ошибка — очень быстро убрать руку преувеличенным движением и таким образом напугать пациента. Все, что нужно сделать, это плавно, но быстро поднять пальпирующую руку с живота и наблюдать за болью, гримасой лица или спазмом брюшной стенки. Как болезненность, так и рикошетная болезненность могут быть выявлены при пальпации в другом квадранте. Таким образом, пальпация левого нижнего квадранта может вызвать болезненность и рикошетную болезненность в правом нижнем квадранте при аппендиците (признак Ровсинга). это называется упомянутая нежность и упомянутый отскок .

При пальпации абдоминальных образований в первую очередь необходимо определить, находится ли образование внутри брюшной полости или в брюшной стенке. Это можно определить, попросив пациента поднять голову или ноги со стола для осмотра. Это напрягает мышцы живота, тем самым защищая внутрибрюшную массу и делая массу брюшной стенки более заметной. Если образование внутрибрюшное, важными моментами являются его размер, расположение, болезненность и подвижность.

Пальпация и перкуссия используются для оценки асцита. Округлый, симметричный контур живота с выпуклыми боками часто является первым признаком. При пальпации живота у больного с асцитом часто выявляется ощущение рыхлости, почти флюктуации. В запущенных случаях брюшная стенка будет напряжена из-за растяжения содержащейся в ней жидкости. Наполненный газом кишечник всплывает наверх заполненного жидкостью живота. Таким образом, у лежачего больного с асцитом должна быть околопупочная тимпания с притуплением по бокам. Следует отметить уровень притупления на коже, а затем перевернуть больного на бок на целую минуту. Изменение уровня притупленности называется переходящая тупость и обычно указывает на более 500 мл асцитической жидкости. Другим физическим признаком асцита является демонстрация проходящей волны жидкости. Больной или ассистент плотно прижимает руку к брюшной стенке в области пупка. Экзаменатор кладет ладонь левой руки на правый бок, а затем постукивает по левому боку правой рукой. При наличии асцита резкое постукивание вызовет волну давления, которая будет передаваться на левую руку. К сожалению, жир также передает волну жидкости, и этот тест часто дает ложноположительные результаты.

В дополнение к обнаружению асцита перкуссия может использоваться для определения характера новообразования в брюшной полости. Тимпания брюшной массы означает, что она заполнена газом (т. Е. Кишечник). Перкуссия также используется для определения размера печени.

Фундаментальная наука

Нормальная перистальтика кишечника производит кишечные шумы, когда газ и жидкость проходят через просвет кишечника. В норме кишечные шумы прерывистые, низкие, хихикающие. Звуки кишечника могут быть ослаблены или усилены при болезненных состояниях.

Непроходимость кишечника — нарушение перистальтики и нормальная физиологическая реакция кишечника на лапаротомию или воспаление брюшины. Кроме того, кишечная непроходимость наблюдается при ряде болезненных состояний, не затрагивающих непосредственно брюшину, включая пневмонию, застойную сердечную недостаточность и уремию. Звуки кишечника будут заметно уменьшены или отсутствовать при кишечной непроходимости, поскольку кишечник раздувается газами в парализованном состоянии.

Ранняя механическая непроходимость кишечника вызывает гиперактивные перистальтические волны проксимальнее механической непроходимости. Эти волны увеличиваются по частоте и силе и вызывают сопутствующее усиление кишечных шумов с характерными «порывами». По мере того, как кишечник постепенно расширяется газами и жидкостью, кишечные шумы становятся высокими и звенящими, и могут быть периоды гипоактивных кишечных шумов, которые чередуются с гиперперистальтикой. Эти приливы коррелируют с повышенной перистальтической активностью. Наконец, при поздней кишечной непроходимости может быть потеря всех кишечных шумов из-за потери перистальтической активности из-за сосудистых нарушений.

Сосудистые шумы являются слышимым проявлением турбулентного кровотока. Они обычно обнаруживаются у худощавых пациентов, но у более тяжелых людей они будут приглушены из-за окружающего жира. Громкие систолические шумы возникают из-за атеросклеротических бляшек в артериях, вызывающих турбулентный поток. Эти бляшки часто встречаются в аорте и подвздошных артериях и реже в почечных артериях. Кроме того, турбулентный поток в аневризме брюшной аорты может вызвать шум. Шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу, убедительно свидетельствуют об артериовенозном сообщении.

Шум при аускультации брюшной полости выявляется редко, но если они обнаруживаются, то они являются результатом трения воспаленных поверхностей брюшины друг о друга во время дыхания. Это может быть результатом неопластического или инфекционного процесса, который разрушает обычно гладкие поверхности брюшины.

Крепитация вызывается газом (воздухом) и/или жидкостью внутри тканей. В брюшной стенке она либо обусловлена ​​травматическим попаданием воздуха, либо вторична по отношению к инфекции (газовая гангрена). Подкожная эмфизема может возникнуть в результате разрыва легочного пузыря или проникающего ранения грудной клетки с рассечением воздуха в подкожные пространства. Кроме того, при проникающих травмах живота в брюшную стенку может попасть достаточно воздуха, чтобы вызвать крепитацию. Газовая гангрена может возникнуть как осложнение внутрибрюшной хирургии и вызвать крепитацию брюшной стенки. Газ вырабатывается анаэробными бактериями (обычно видами клостридий) и является очень специфическим клиническим признаком при обнаружении у пациента с раневой инфекцией.

Болезненность в животе возникает в результате раздражения париетальной брюшины. Хотя воспаление или раздражение висцеральной брюшины вызывает дискомфорт в животе, анорексию и плохо локализованную боль, оно не вызывает болезненности и ригидности брюшной стенки. Раздражение или воспаление париетальной брюшины будет стимулировать болевые волокна париетальной брюшины и брюшной стенки, создавая симптомы локализованной боли и признаки болезненности, ригидности и рикошетной болезненности. Таким образом, при диффузном раздражении брюшины, как при разлитом перитоните, будут диффузная болезненность и ригидность.

Брюшные массы возникают из окружающих структур, поэтому важны топографические отношения. Наличие или отсутствие болезненности новообразования дает важную информацию о его этиологии. Аппендикулярный абсцесс будет болезненным, так как он воспаляет париетальную брюшину, тогда как карцинома слепой кишки будет безболезненной, потому что воспаление отсутствует. Тимпания над массой означает, что она заполнена газом. В брюшной полости это обычно означает, что опухоль представляет собой расширенную кишку, так как в любой другой массе редко бывает достаточно газа, чтобы вызвать тимпанию.

Асцит – это наличие внутрибрюшной жидкости, возникающее из-за перепроизводства внутрибрюшной жидкости или отсутствия всасывания. Чаще всего это наблюдается при циррозе печени, при котором наблюдается повышение портального давления и гипоальбуминемия. Повышенное портальное давление гидростатически увеличивает транссудацию жидкости через капилляры, тогда как гипоальбуминемия гидростатически способствует формированию асцита. Таким образом, наблюдается скопление жидкости в брюшном пространстве, что свидетельствует о тяжелом заболевании печени. К другим частым причинам асцита относятся карциноматоз, при котором наблюдается как увеличение образования жидкости, так и затруднение выведения внутрибрюшинной жидкости, и застойная сердечная недостаточность, при которой наблюдается гидростатическое повышение венозного давления.

Клиническое значение

Осмотр

Осмотр брюшной полости дает ключ к постановке диагноза внутрибрюшной патологии. В сочетании с анамнезом осмотр часто позволяет поставить предварительный диагноз, который можно подтвердить при аускультации и пальпации. Несмотря на популярность в настоящее время различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз интраабдоминальной патологии на основании анамнеза и физического осмотра. Это демонстрирует пациент с несколькодневной историей болей в правом подреберье и спине с сопутствующими тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимой массой в правом подреберье. У такого больного почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть физического осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя осмотр сам по себе никогда не дает четкого диагноза, его не следует упускать из виду.

Генерализованное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутия кишечника газами или жидкостью или асцита. Ожирение может вызвать генерализованное вздутие живота либо за счет жира на брюшной стенке, либо за счет внутрибрюшного жира в сальнике или внутренних органах. Генерализованное вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно при вывернутом пупке. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьеобразный живот возникает из-за неправильного питания.

Аномалии кожи , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо соотнести с историей болезни. Кровоподтеки следует соотнести с травмой в анамнезе, чтобы определить возможные поврежденные органы. Признаки Каллена и Грея Тернера (посинение пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекается вдоль фасциальных плоскостей, чтобы достичь этих областей. Таким образом, желательно тщательно расспросить пациентку о причинах такого кровотечения — тяжелый панкреатит, травма или прервавшаяся внематочная беременность.

Стрии брюшной стенки возникают в результате разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это наблюдается при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.

Хирургические шрамы следует тщательно исследовать как в отношении их положения, так и их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю подсказку. Несмотря на то, что поперечный разрез в правом нижнем квадранте предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает ее, и следует быть осмотрительным в подобных предположениях. Шрам сообщает исследователю об операции. Все рубцы изначально приподняты и краснеют; они постепенно становятся розовыми и к 6 месяцам обычно становятся плоскими, а кожа окрашена в серый или серый цвет. Раны, которые чисто заживают при первичном натяжении, тонкие и правильные, тогда как те, которые инфицированы и заживают вторичным натяжением, более широкие и неправильные. Келоиды представляют собой широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофированной тканью вне поля нормального рубцевания. Образование келоидов имеет тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречается у чернокожих.

Расширенные вены наблюдаются в трех клинических случаях: истощение, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, так что обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится выводным трактом портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая является диагностическим признаком портальной гипертензии. Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. е. вверх в венах выше пупка и вниз в нижележащих), поскольку кровь течет из портальной системы с высоким давлением в системную систему с низким давлением. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за обструкции нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральным или обходным путем вокруг обструкции полой вены. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет противоположным, поскольку кровь течет из бедренной вены в верхнюю полую вену. Обструкция нижней полой вены может возникнуть в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда-Киари), в результате тромбофлебита, а также в результате травмы или оперативного вмешательства.

Массы , обнаруженные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, новообразование в правом подреберье может указывать на гепатомегалию вследствие гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря вследствие холецистита или рака поджелудочной железы или карциному головки поджелудочной железы. Образование в эпигастральной области, вероятно, связано с острым вздутием желудка. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Массы в левом подреберье, как правило, обусловлены спленомегалией, хотя также возможна карцинома селезенического изгиба толстой кишки.

Массы в поясничной области обычно имеют почечное происхождение. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.

Массы в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или неопластических заболеваний кишечника. В правом нижнем квадранте наиболее вероятны аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки, тогда как в левом нижнем квадранте наиболее вероятны дивертикулярный абсцесс или карцинома сигмовидной кишки.

Гипогастральные образования являются следствием патологии органов малого таза. Острая задержка мочи является наиболее частой причиной такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые массы по средней линии живота.

Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости. Это можно наблюдать в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике больных с тонкокишечной непроходимостью различной этиологии.

Аускультация

Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих признаков интраабдоминальной инфекции у пациентов с множественными проблемами и особенно с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии кишечные шумы могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимости. Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на кишечную непроходимость, характерные высокие кишечные шумы являются диагностическими для опытного клинициста.

Точно так же сосудистые шумы полезны для клинициста как индикатор лежащей в основе патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стеноз почечной артерии), хронической болью в животе (мезентериальная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий). Поскольку непрекращающиеся шумы вызываются артериовенозными фистулами, их следует тщательно искать у больных с проникающими травмами живота.

Шум в животе встречается редко, но может обнаруживаться над печенью или селезенкой. Натирание означает, что поверхность органа неровная и обычно возникает из-за поражения опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное внутрибрюшное образование может сопровождаться шумом трения, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия

Как уже упоминалось ранее, болезненность в животе — это трудный физический признак. Тем не менее, это находка, с которой необходимо совладать, потому что она часто является единственной явной находкой при перитоните и вполне может определять терапию. Классический пример — аппендицит. Анамнез и лабораторные данные могут свидетельствовать об аппендиците у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности ставит или опровергает диагноз. Поскольку не существует лабораторных исследований, которые могли бы исключить или подтвердить диагноз аппендицита, клиницист должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.

Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с подлежащими органами. Таким образом, болезненность в правом подреберье может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно связана с панкреатитом или язвенной болезнью. Болезненность в правом нижнем квадранте может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфоративной карциномой, тогда как болезненность в левом нижнем квадранте обычно связана с дивертикулитом сигмовидной кишки. Боковые болезненные ощущения обычно связаны с почечной патологией, либо пиелонефритом, либо паранефральным абсцессом.

При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и характеризуется характерной «досочной» ригидностью брюшной стенки. Другие распространенные причины включают перфоративный дивертикулит, перфоративный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), вызовет те же физические симптомы.

Брюшные новообразования, связанные с нижележащими органами. Массы правого верхнего квадранта включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и карциному головки поджелудочной железы. Эпигастральные образования бывают панкреатическими (псевдокиста или карцинома), злокачественными новообразованиями желудка и толстой кишки. Массы в левом верхнем квадранте обычно обусловлены либо спленомегалией, либо карциномой желудка или толстой кишки. На флангах образования обычно возникают из почки (киста или опухоль), хотя иногда из других структур забрюшинного пространства (лимфома, саркома). Массы в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны распространенные массы включают аппендикулярный абсцесс и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и карцинома сигмовидной кишки. Массы в центре брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер массы является диагностическим признаком. Таким образом, при оценке абдоминального образования необходимо учитывать его расположение, подвижность и наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить его этиологию.

Клиническое значение асцита во многом зависит от его этиологии.