Грыжа у беременных на животе: Беременность с пупочной грыжей

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа — одна из самых распространенных грыж живота, для которой характерно выпячивание внутренних органов за пределы брюшной стенки через расширенное пупочное кольцо; таким образом могут перемещаться петли кишечника сальник и др. У взрослых заболевание чаще диагностируется у женщин, что связано с анатомическими особенностями: более широкой белой линией живота, а также ослаблением структур во время вынашивания и рождения ребенка.

На что нужно обратить внимание — признаки пупочной грыжи

Появление шаровидной припухлости в зоне пупка — первый признак; поначалу безболезненное, выпячивание легко вправляется. В горизонтальном положении тела оно также исчезает или становится меньше. Однако со временем грыжа становится невправляемой, появляется болезненность. Иногда через истонченную кожу становятся заметными контуры петель кишечника и перистальтика. Интенсивность проявлений зависит от размеров грыжи и грыжевых ворот — отверстия, через которое органы перемещаются, при узком — появляются боли и дискомфорт, возможна тошнота, запоры.

У детей приобретенная грыжа не сопровождается выраженной симптоматикой, выпуклость размером до 5 см становится заметнее при плаче или натуживании, в покое практически не видна. Однако существуют эмбриональные грыжи — как правило, они сочетаются с другими пороками развития: расщеплением грудины, дефектом диафрагмы и др. При этом грыжевое содержимое выходит через недоразвитую брюшную стенку, но у таких детей благоприятный исход возможен лишь в единичных случаях.

Классификация пупочных грыж

Все грыжи этой локализации можно отнести к врожденным и приобретенным.

• К врожденным относится, помимо эмбриональной пупочной грыжи, грыжа пупочного канатика.
• К приобретенным патологиям относятся прямые и косые пупочные грыжи. В первом случае нарушение связано с истончением фасции, которая прилегает к пупочному кольцу, в подкожную клетчатку грыжевой мешок перемещается через пупочное кольцо. При косой грыже выпячивание появляется под или над пупочным кольцом, попадает через грыжевое отверстие между пупочным каналом и белой линией живота и выходит через пупочное кольцо под кожу.

Также грыжа может быть вправляемой или невправляемой — вариантом является ущемленная пупочная грыжа.

Причины появления пупочной грыжи

У новорожденных в норме пупочное кольцо после отпадения пуповины смыкается и закрывается рубцово-соединительной тканью, мышцы при этом играют роль дополнительного укрепления. Однако до окончания облитерации (закрытия) повышение внутрибрюшного давления способно привести к образованию грыжи. Кроме того, причиной грыжи может стать наследственная слабость структур, тогда даже при наличии одного близкого родственника вероятность развития грыжи составляет 70%. У взрослых к заболеванию также могут привести ожирение, наличие послеоперационных рубцов и травм живота, тяжелые физические нагрузки, надсадный кашель и др. Кроме того, риск развития грыжи возрастает у беременных в результате растяжения пупочного кольца, снижения сопротивляемости тканей к повышенному внутрибрюшному давлению, атрофии тканей.

Чем опасна пупочная грыжа

Из осложнений чаще всего регистрируется воспаление элементов грыжевого мешка и копростаз. При несоответствии выпячивания диаметру пупочного кольца появляется риск ущемления, при этом возникает резкая боль, тошнота и рвота, прекращается отхождение газов, развивается застой каловых масс, что может привести к непроходимости кишечника, перитониту. Кроме того, сдавление перемещенных органов сопровождается нарушением кровообращения в них, в результате чего возможен некроз. В создавшихся случаях необходима срочная помощь врача.

Диагностика пупочной грыжи

При появлении характерных признаков следует записаться на консультацию к хирургу. Во время визита при прощупывании можно выявить дефект брюшной стенки. Для подтверждения диагноза назначается герниография, УЗИ грыжевого выпячивания и органов полости брюшины, также рекомендована рентгенография желудка и ЭГДС. Дифференциальная диагностика необходима для исключения грыжи белой линии живота, экстрагенитального эндометриоза пупка у женщин, а также метастазирования при онкологическом процессе.

Лечение пупочной грыжи

У детей до 5-летнего возраста назначается лечебная физкультура, массаж, в старшем возрасте и у взрослых единственно эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство — герниопластика с использованием собственных тканей организма или сетчатого импланта. В первом случае после операции потребуется длительное ограничение физических нагрузок, также существует риск развития рецидива. При герниопластике с использованием сетчатого импланта восстановление сокращается до месяца, а количество рецидивов не превышает 1%. Операция может быть проведена как открытым способом, так и с помощью лапароскопии. При традиционной пластике разрез выполняется в подпупочной складке, после чего вскрывается грыжевой мешок, содержимое которого вправляется в полость брюшины. Затем в поперечном или вертикальном направлении формируется дубликатура апоневроза. У пациентов с избыточным жировым фартуком возможно также проведение абдоминопластики. При лапароскопии все манипуляции выполняются через небольшие проколы передней брюшной стенки.

Профилактика пупочной грыжи

Для предупреждения грыжи у детей следует исключить ситуации, которые приводят к натуживанию: плач, запоры, вздутие живота и др. Хорошим эффектом обладают массаж живота и гимнастика, целью которых является укрепление брюшной стенки. Взрослым следует избегать подъема тяжестей, у пациентов с ожирением необходима коррекция веса, также нужно обратить внимание на пищеварение, направив усилия на предупреждение запоров. Беременным для профилактики следует носить специальный бандаж.

причины, симптомы и лечение в статье проктолога Агапов М. А.

Над статьей доктора

Агапова Михаила Андреевича

работали

литературный редактор
Юлия Липовская,

научный редактор
Вячеслав Михайличенко

и

шеф-редактор
Маргарита Тихонова

Дата публикации 29 октября 2021Обновлено 2 ноября 2021

Определение болезни.

Причины заболевания

Пупочная грыжа (Umbilical hernia) — выпячивание на месте пупка или рядом с ним, содержащее в себе внутренние органы брюшной полости, чаще всего большой сальник, петли тонкой или толстой кишки ^[1]. Такое выпячивание может появляться только при нагрузке или кашле или присутствовать постоянно. Грыжа, которая присутствует постоянно, увеличивается при нагрузке и может не вправляться.

Грыжа включает в себя грыжевой мешок, грыжевой дефект (грыжевые ворота) и содержимое мешка.

Слово «грыжа» давно перешло из медицинской литературы в разговорный язык. Часто этим термином называют выпячивание внутренней камеры мяча или колеса велосипеда.

В толковом словаре Даля встречается другое название болезни — кила ^[2], но сейчас этот синоним не используют. Некоторые пожилые пациенты с пупочной грыжей говорят, что у них «развязался пупок».

Пару веков назад грыжей считалась любая долго беспокоящая боль в животе ^[2]. Такую боль, согласно словарю Даля, называли «грызть». Возможно, именно от этого слова произошёл термин «грыжа».

Распространённость пупочной грыжи

В мире ежегодно проводится до 20 млн операций по поводу пупочных грыж ^[3]. Это состояние встречается у 1 из 6 новорождённых, но более чем в 90 % случаев пупочная грыжа проходит самостоятельно к двум годам ^[1][4]. Такие грыжи называют врождёнными. Если грыжа сохраняется у ребёнка к 4–5 годам, её необходимо удалить. Пол ребёнка не влияет на вероятность возникновения выпячивания ^[4].

Наличие грыжи при рождении и её последующее заращение не повышает риски появления грыжи во взрослом возрасте. У 90 % взрослых с этой патологией не было выпячивания в детстве ^[6]. Это приобретённые грыжи.

У взрослых пупочная грыжа является второй по распространённости после паховой. От 6 до 14 % всех грыж передней брюшной стенки составляют именно пупочные грыжи. У женщин 31–50 лет пупочные грыжи встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, что связано с беременностями и родами. В возрасте 51–70 лет чаще страдают мужчины. В другие периоды жизни пупочная грыжа одинаково часто встречается у мужчин и женщин ^[5][6].

Распространённость грыж у беременных точно неизвестна. По некоторым данным, у 0,08 % беременных выявляется пупочная грыжа, а у 0,12 % — бедренная (крайне редко паховая) ^[14].

Причины развития пупочной грыжи

Указать какую-либо определённую причину развития пупочной грыжи невозможно. Однако выделяют две группы факторов риска: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы повышают риск возникновения грыжи. К ним относятся:

• Врождённые нарушения в структуре соединительной ткани, при которых повышается «растяжимость» соединительных тканей, связок и сухожилий. Такое нарушение устанавливают в ходе сложных лабораторных методов диагностики, которые не применяются в клинической практике и имеют только научный интерес. Слабость соединительной ткани обнаруживается при некоторых наследственных заболеваниях, например при синдромах Марфана и Элерса — Данлоса. У пациентов с этими патологиями вероятность развития грыж намного выше, чем в общей популяции. На генетическую предрасположенность может указывать наличие грыж у ближайших родственников.
• Физическое истощение с ослаблением мышечного каркаса брюшной стенки. Причиной может быть длительный постельный режим (в течение месяца и более), долгое голодание, особенно если масса тела снижается на 10 % быстрее, чем за два месяца. Также истощение возможно при недостаточной физической активности в зрелом и пожилом возрасте.

Производящие (провоцирующие) факторы непосредственно вызывают появление грыжи. Если у человека нет предрасполагающих факторов, грыжа может и не появиться. Чаще к производящим относят факторы, приводящие к стойкому либо резкому повышению внутрибрюшного давления:

• хронический кашель, в особенности на фоне курения;
• тяжёлые физические нагрузки с натуживанием, особенно у нетренированных или неподготовленных людей;
• хронические запоры;
• затруднённое мочеиспускание, требующее усиленного натуживания, часто встречается у мужчин с аденомой простаты;
• беременность;
• ожирение.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пупочной грыжи у взрослых

При пупочной грыже на брюшной стенке в области пупка появляется выпячивание: от 1 см на ранних этапах и до 15–20 см и больше в запущенных случаях, если грыже несколько лет. Иногда грыжа появляется и увеличивается безболезненно, даже большая грыжа может не вызывать боли. В некоторых случаях появление выпячивания сопровождается неприятными ощущениями вокруг пупка или в животе. Также грыжа может возникнуть внезапно при кашле или другой нагрузке, в таких случаях человек чувствует резкую боль в области пупка или в средних отделах живота ^[5][7].

Если грыжа появляется постепенно и не вызывает боли, пациент всё равно может обнаружить её самостоятельно даже на ранних стадиях. Часто изменяется размер или форма пупка, появляется шаровидное выпячивание ниже или выше пупочного кольца. Небольшое выпячивание может появляться только в положении стоя, при натуживании или покашливании, а в расслабленном состоянии оно может «исчезать», особенно когда пациент ложится.

При пальпации (ощупывании) грыжи можно почувствовать, как она «проваливается» в щель в стенке живота. В таком случае можно почувствовать под пальцем плотный край грыжевых ворот ^[8]. Так как грыжа обычно содержит петли толстого или тонкого кишечника, ощупывание большого выпячивания может сопровождаться урчанием, тошнотой и даже рвотой.

Если грыжа появилась давно, но внезапно в её области возникла резкая боль или грыжа перестала вправляться, необходимо сразу обратиться к врачу. Эти симптомы могут указывать на ущемление грыжи.

Патогенез пупочной грыжи у взрослых

Передняя стенка живота состоит из переплетённых мышц, сухожилий и сухожильных растяжений (апоневрозов). На уровне срединной линии туловища, которая «разделяет» человека на правую и левую половины, на передней брюшной стенке находится белая линия живота. В этой области пять слоёв: кожа, собственная фасция (тонкая пластинка из соединительной ткани, покрывающая все группы мышц), трёхслойный апоневроз (сухожилия косых и поперечной мышцы живота), поперечная фасция (соединительная ткань, покрывающая живот изнутри) и брюшина. Благодаря такому строению белая линия живота достаточно прочная, хотя здесь нет мышечных волокон ^[9].

Пупок — это рубец, который образуется после перерезания пуповины. Особенность строения передней стенки живота в области пупка в том, что здесь нет такой прочной структуры, как в белой линии. В области пупка всего три слоя: кожа, рубец на месте выхода пуповины и брюшина. Это самое слабое место брюшной стенки, поэтому здесь может образоваться пупочная грыжа.

Когда повышается внутрибрюшное давление (при ожирении, беременности или подъёме тяжестей), рубцовые ткани в области пупка разрываются, и структуры брюшной полости начинают выходить под кожу через появившееся отверстие.

Грыжевые ворота под давлением внутренних органов постепенно расширяются. Если сначала в появившийся дефект может выходить только жировая ткань, лежащая позади мышечного каркаса (предбрюшинная клетчатка), то при увеличении грыжевых ворот выходят пряди большого сальника, петли тонкой и толстой кишки и даже стенка желудка. Стенка желудка может выпячиваться при сочетании двух факторов: больших грыжевых ворот (более 10 см) и больших размеров желудка (например, при ожирении).

При длительном наличии грыжевого дефекта содержимое грыжи может периодически воспаляться. При этом между стенкой грыжи и её содержимым возникают сращения (спайки). Из-за них содержимое грыжи не возвращается в брюшную полость даже при полном расслаблении или при попытке врача вправить выпячивание ^[1][8].

Классификация и стадии развития пупочной грыжи у взрослых

Классификация срединных грыж брюшной стенки Европейского герниологического общества (EHS):

• M1 — подмечевидные грыжи — находятся ниже места соединения рёберных дуг.
• M2 — эпигастральные — расположены между М1 и М3.
• M3 — пупочные — находятся на 3 см выше или ниже пупка.
• M4 — подпупочные — расположены между М3 и М5.
• M5 — лобковые — находятся выше лобка.

Как видно из классификации, пупочные грыжи относятся к третьему типу.

В зависимости от происхождения пупочные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. У взрослых впервые выявленная пупочная грыжа чаще всего является приобретённой.

По возможности вправить грыжу:

• Вправимые — грыжа вправляется в живот самостоятельно или под давлением пальцев.
• Невправимые — содержимое грыжевого мешка не возвращается в брюшную полость даже при полном расслаблении и давлении пальцев. Если грыжа не вправляется, значит раньше происходили малые ущемления, из-за этого в грыжевом мешке развивалось воспаление и появлялись спайки ^[8].

В зависимости от наличия осложнений:

• Неосложнённые.
• Осложнённые. Чаще всего возникает ущемление вышедших органов и образований (например, сальника или петли кишки) ^[1][8].

Пупочная грыжа не имеет стадий заболевания, но если размеры грыжевых ворот более 10 см, можно рассматривать грыжу как гигантскую.

Осложнения пупочной грыжи у взрослых

Течение пупочных грыж может сопровождаться опасными для жизни осложнениями, среди которых:

• Ущемление. Грыжа считается ущемлённой, когда выпавшие внутренние органы сдавливаются на уровне грыжевых ворот. В ущемлённых органах нарушается кровоснабжение, из-за этого развивается кишечная непроходимость и содержимое грыжи отмирает (развивается некроз). Это самое тяжёлое осложнение грыжи. Его частота может составлять до 17 % ^[11]. Выделяют также пристеночное (частичное) ущемление, когда в узкие грыжевые ворота выходит и сдавливается не целая петля кишечника, а только часть стенки. Пациент может сам заподозрить ущемление, если в области грыжевого выпячивания впервые появились резкие боли или грыжа перестала вправляться. При этих симптомах нужно срочно вызвать скорую помощь для госпитализации в хирургический стационар.

• Копростаз. При этом осложнении в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, накапливается большое количество плотных каловых масс. Копростаз может проявляться дискомфортом и болезненностью в области грыжи. Чаще всего это осложнение развивается у ослабленных больных старше 65 лет со склонностью к запорам. Как и при ущемлении, вправить грыжу обычно не удаётся, но в отличие от ущемления при копростазе в стенке кишки не нарушается кровоснабжение. Кроме того, копростаз сам может провоцировать ущемление грыжевого мешка. При подозрении на это осложнение нужно срочно обратиться к врачу ^[8].
• Воспаление грыжевого мешка с развитием флегмоны (нагноения). Часто развивается из-за ущемления. Проявляется резкими пульсирующими болями в области выпячивания, отёком и покраснением кожи в области грыжи, повышением температуры тела до 38 °C и выше ^[1][8]. При этом осложнении также необходимо сразу обратиться к врачу.
• Нарушение пищеварения. Развивается, если петли кишки попадают в грыжевой мешок и срастаются со стенкой грыжи. Пациент почувствует боли в животе, вздутие и тошноту после приёма пищи.
• Психологические проблемы. Из-за длительно существующего грыжевого выпячивания у пациентов развиваются комплексы, связанные с внешним видом, снижается качество жизни: например, пациенты не могут заниматься спортом, стесняются раздеваться на пляже или в общественном бассейне, должны соблюдать осторожность, чтобы не произошло ущемления грыжи.

Иногда развивается ложное ущемление. Это состояние, когда в грыжевой мешок попадает воспалительная жидкость, образовавшаяся при воспалении какого-либо другого органа в животе, например желчного пузыря, аппендикса или поджелудочной железы. Полость грыжи обычно свободно сообщается с брюшной полостью, потому любая жидкость из живота может свободно «затекать» в грыжевой мешок. При этом появляется болезненность не только в области воспалённого органа, но и в области грыжевого выпячивания. Грыжа в этом случае может свободно вправляться. Это состояние также требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение для лечения основного заболевания ^[12].

Диагностика пупочной грыжи у взрослых

Обычно для диагностики пупочной грыжи врачу достаточно уточнить жалобы больного, собрать анамнез (историю болезни), а также тщательно осмотреть пациента.

Сбор жалоб и анамнеза

При опросе врач уточняет, когда появилось грыжевое выпячивание, увеличилось ли оно за последнее время, есть ли болевые ощущения в области грыжи. Уточняет наличие в анамнезе операций, особенно лапароскопических, потому что разрез для эндоскопа (камеры) делают именно в области пупка.

Если пациент жалуется, что впервые не смог вправить грыжу или у него внезапно появились боли в области выпячивания, врач должен обязательно узнать точное время появления жалоб. Необратимые изменения в стенке кишки после ущемления начинаются уже в первые три часа после нарушения кровоснабжения.

После опроса врач осматривает пациента «с головы до ног», а не только зону грыжевого выпячивания. Как правило, грыжу осматривают в последнюю очередь.

При осмотре грыжи хирург обращает внимание на такие параметры:

• размер и расположение грыжевого выпячивания на брюшной стенке;
• цвет кожи над грыжей;
• консистенцию содержимого грыжи: грыжа может быть мягко-эластичной или плотной в зависимости от содержимого мешка или сроков ущемления, если оно произошло;
• болезненность грыжевого мешка при его ощупывании;
• возможность вправить содержимое мешка в брюшную полость;
• размер и локализацию грыжевых ворот.

Врач обязательно осматривает другие возможные места выхода грыж — паховые области, белую линию и боковые отделы живота. В клинической практике иногда встречаются случаи, когда у одного пациента одновременно обнаруживаются пупочные и паховые грыжи, в том числе двусторонние, однако точных данных о распространённости такого состояния нет.

Попытки врача вправить содержимое грыжи должны быть аккуратными, без сильного давления. Если установлено ущемление, то вправлять грыжу не рекомендуется, это может привести к травме ущемлённого органа. В этом случае необходимо экстренно провести операцию.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы исследования относятся к вспомогательным. При плановом лечении пупочных грыж без ущемления они, как правило, не требуются.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Может применяться, чтобы уточнить содержимое грыжевого мешка или оценить кровоснабжение в случае ущемления. Также с помощью УЗИ можно определить точный размер грыжевых ворот. При ложном ущемлении УЗИ необходимо, чтобы установить точный диагноз и определить тактику лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Используется в сложных случаях, например при развитии ложного ущемления, а также при грыжах большого размера (более 10 см). Данные МСКТ позволяют хирургу установить точный диагноз при наличии ложного ущемления и наметить план хирургического вмешательства. МСКТ — наиболее информативный метод при диагностике острого панкреатита и дивертикулита. Если на фоне ущемления грыжи развивается кишечная непроходимость, МСКТ позволяет уточнить область и объём ущемления ^[1][6][13].

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью при диагностике пупочных грыж, однако МРТ не всегда даёт дополнительную информацию в сравнении с УЗИ или МСКТ брюшной полости ^[13]. Кроме того, у МРТ есть недостатки: высокая стоимость, длительность процедуры (до 30 минут) и большой список противопоказаний: наличие кардиостимулятора, некоторых типов металлических имплантов, инсулиновых помп, а также клаустрофобия.

Колоноскопия и гастроскопия. Обязательно проводятся при обследовании пациентов старше 50 лет, чтобы исключить наиболее частые злокачественные образования ЖКТ: рак толстой кишки и желудка. Наличие рака никак не связано с развитием грыжи, но он может повлиять на тактику лечения.

Дифференциальная диагностика

Пупочную грыжу нужно отличать от других заболеваний:

• Липомы в области пупка. Липома — это мягкотканная опухоль из жировой ткани. Если она развивается в области пупка, то в этой зоне появляется подкожное плотное или эластичное образование. Оно смещается при прощупывании и не вправляется в брюшную полость. Диагноз ставит хирург с помощью УЗИ. Если опухоль подтверждается, её нужно планово удалить в хирургическом стационаре общего профиля.
• Других опухолей подкожной жировой клетчатки или мышц (саркомы, липосаркомы, ангиосаркомы). Они также проявляются наличием в области пупка подкожного, чаще плотного, образования. При пальпации образование смещается или остаётся неподвижным, вправить его в брюшную полость не удаётся. Диагноз устанавливает хирург после проведения УЗИ, иногда проводится биопсия, чтобы определить тип опухоли. Такие образования требуют планового хирургического лечения в специализированном онкологическом учреждении.
• Кисты урахуса (незаращённого мочевого протока). Урахус — это проток, который соединяет мочевой пузырь плода с околоплодными водами матери через пуповину. К рождению он зарастает. Если этого не происходит, в средней части протока образуется кистозная полость. Киста проявляется болезненным уплотнением в области пупка, а также выделением слизи или гноя из этой области. Диагноз устанавливает врач-уролог на основании осмотра и данных УЗИ. Лечение хирургическое.

• Ложного ущемления. Оно требует тщательного обследования и лечения не только грыжи, но и первичного заболевания. Могут быть полезными МСКТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия.
• Метастазов яичника, рака желудка и других злокачественных опухолей в области пупка.

Лечение пупочной грыжи у взрослых

Лечение пупочной грыжи у взрослых только хирургическое. Даже неосложнённая грыжа является показанием к операции ^[9]. Вылечить грыжу с помощью бандажей невозможно, как правило, их используют после операции в рамках реабилитации.

Цели хирургического лечения:

• Вернуть содержимое грыжевого мешка в брюшную полость или удалить его, если участки ущемлённых органов уже нежизнеспособны.
• Восстановить целостность брюшной стенки в области грыжевого дефекта, в том числе с использованием сетчатых протезов. Такие протезы помогают дополнительно укрепить брюшную стенку в области рубца. Клетки соединительной ткани прорастают в ячейки сетки и за счёт этого в области рубца образуется плотный рубцовый «панцирь», что предотвращает рецидив грыжи.

Операцию можно провести как открытым способом, так и лапароскопическим. Обе методики одинаково эффективны, но после лапароскопии болевой синдром менее выражен и реабилитация пациента проходит быстрее ^[1][9].

При небольших размерах грыжевого выпячивания (до 1–2 см) открытая операция часто проводится с местным обезболиванием. Хирург делает разрез в проекции пупочного кольца, помещает органы и ткани из грыжевого мешка в брюшную полость и ушивает ткани, чтобы восстановить целостность брюшной стенки. Дополнительно слабый участок укрепляется сетчатым эндопротезом. Сетчатый имплант может располагаться предбрюшинно (над брюшиной), ретромускулярно (позади прямых мышц живота), надапоневротически (между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой) или иначе. Место установки зависит от методики. При открытой операции с местным обезболиванием период реабилитации составляет 1–2 недели.

Лапароскопическая операция считается малоинвазивным хирургическим вмешательством. Она выполняется с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Хирург видит на мониторе операционное поле и контролирует все свои действия в процессе операции. При лапароскопии период пребывания в стационаре сокращается до 2–3 суток.

При грыже больших размеров чаще всего возможна только открытая операция под эндотрахеальным (общим) наркозом. Хирург делает протяжённый разрез живота, выделяет грыжевой мешок, помещает органы и ткани из грыжевого мешка в брюшную полость, удаляет избыточные стенки грыжевого мешка и после этого ушивает ткани. Если грыжевые ворота более 2 см, всегда устанавливается сетчатый протез. После такой операции пациент находится в отделении от 1–2 суток до недели.

При операции на ущемлённой грыже хирург сначала тщательно осматривает содержимое грыжевого мешка и определяет его жизнеспособность. Если содержимое ущемлённой грыжи вправилось в брюшную полость до того, как врач сделал разрез, то необходимо осмотреть содержимое живота, найти ущемлённые органы и оценить их состояние. При омертвении стенки кишки или её перфорации (разрыве) поражённая часть органа удаляется. После этого хирург ушивает грыжевые ворота. Сетчатый имплант не ставится из-за высокого риска нагноения раны и отторжения сетки. Его могут установить позже, когда стихнет воспаление или грыжа появится снова.

При нагноении содержимого грыжи (флегмоне грыжевого мешка) разрез на животе обычно выполняется не над грыжей, а немного дальше. После этого содержимое мешка изолируется: ущемлённая кишка иссекается, область грыжевых ворот ушивается со стороны брюшной стенки. На следующем этапе хирург удаляет грыжевой мешок с содержимым или вскрывает грыжу и отмывает полость от гноя и отмерших тканей. Сетчатый имплант при таком осложнении не устанавливается. Его могут установить позже, когда стихнет воспаление или грыжа появится снова.

Если ущемлённая грыжа самостоятельно вправилась до того, как пациента доставили в операционную, необходимо наблюдать за больным в течение суток, чтобы убедиться, что нет омертвения ущемлённых органов и перитонита. Если пациент чувствует себя хорошо и нет признаков перитонита, рекомендуется провести плановую операцию по удалению грыжи.

Реабилитация после удаления грыжи

Чтобы пациент восстановился после операции как можно быстрее, ему рекомендуется:

• не поднимать тяжести более 5 кг в первые 5–6 недель после операции;
• постепенно увеличивать физические нагрузки: через 14 дней после операции разрешены плавание, лёгкий бег, прогулки, скандинавская ходьба, кардиотренировки без натуживания;
• лечить сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и хроническую обструктивную болезнь лёгких;
• носить послеоперационный бандаж в течение двух месяцев;
• контролировать вес.

Возможные осложнения операций

Осложнения могут возникнуть при любой операции на органах брюшной полости, это связано с техникой выполнения ^[1][9]. К таким осложнениям относят:

• Ранение стенки кишки во время операции. Если возникло такое осложнение, необходимо сразу ушить дефект кишки.
• Кровотечение в послеоперационном периоде с развитием гематомы операционной раны или внутри живота. Может быть связано не только с нарушением техники операции, но и с нарушением системы свёртывания у пациента, например при гемофилии. Это осложнение не всегда требует повторной операции: если нет признаков продолжающегося кровотечения (увеличения гематомы, нарастания бледности и общей слабости, выделения крови из раны), можно эвакуировать гематому или сделать пункцию брюшной полости. Если кровотечение продолжается, кровеносный сосуд прошивают или прижигают.
• Серома послеоперационной раны. Это скопление серозной жидкости на месте удалённого грыжевого мешка. Проявляется отёком и уплотнением в области раны. При развитии серомы хирург эвакуирует жидкость в перевязочном кабинете, повторная операция не требуется.
• Нагноение послеоперационной раны. Проявляется покраснением в области раны, пульсирующими болями в ране, а также повышением температуры тела. При нагноении необходимо удалить гной из раны и назначить антибактериальную терапию. Часто требуется удалить сетчатый имплант.
• Хронический болевой синдром. Проявляется тем, что пациента долгое время (больше двух месяцев) беспокоит боль в области послеоперационной раны. Причина осложнения — повреждение нервных структур во время операции. При хроническом болевом синдроме требуется комплексный подход. Иногда необходимо провести повторную операцию, чтобы освободить нерв от сдавливающих тканей или удалить сетчатый имплант ^[6].
• Смещение сетчатого импланта. Эндопротез может сместиться, если отрывается фиксирующий материал сетки (шовный материал или клипы различной модификации). В таком случае имплант смещается в нижний угол раны и складывается, что часто приводит к рецидиву грыжи и необходимости повторной операции.
• Рецидив грыжи. Возникает по разным причинам: из-за особенностей соединительной ткани пациента, нагноения импланта, заживления раны вторичным натяжением или нарушения техники выполнения операции. При рецидиве грыжу удаляют по другой методике, т. е. если рецидив произошёл после хирургического лечения открытым способом, то повторную операцию рекомендуется выполнять лапароскопическим методом и наоборот.

Лечение пупочной грыжи у беременных

Общепринятых клинических рекомендаций по лечению грыж у беременных не существует, но можно выделить три ключевых положения:

• ущемлённые грыжи у беременных требуют экстренного оперативного лечения;
• бессимптомные грыжи до 3 см рекомендуется оперировать после родов либо во втором триместре беременности;
• предпочтение отдаётся лапароскопическому методу, однако решение об объёме вмешательства должно приниматься при участии опытного акушера-гинеколога ^[14].

Прогноз. Профилактика

При отказе от лечения у 17 % пациентов может развиться ущемление грыжи с высокой вероятностью летального исхода ^[11].

При своевременном хирургическом лечении грыжи с использованием сетчатого импланта вероятность повторного возникновения грыжи составляет менее 0,5 % ^[1], однако при нарушении рекомендаций врача, а также развитии местных осложнений (инфицировании раны) вероятность рецидива увеличивается до 20–30 % ^[9].

Профилактика пупочной грыжи

Чтобы избежать образования пупочной грыжи, следует придерживаться некоторых правил:

• поддерживать в форме мышцы живота с помощью упражнений;
• избегать повышения внутрибрюшного давления: не поднимать тяжести, контролировать вес, отказаться от курения, чтобы предотвратить хронический кашель.

Чтобы не допустить рецидива пупочной грыжи после операции, необходимо строго соблюдать рекомендации врача по реабилитации ^[1][8].

Грыжа и беременность: чего ожидать, если вы ждете

11 апреля 2019 г.

Беременность — это время радости, предвкушения и более чем небольшого стресса , поскольку женщины следят за определенными состояниями здоровья, такими как гестационный диабет, преэклампсия, высокое кровяное давление и т. д. Я не намерен добавлять к этому беспокойству разговоры о грыжах. . Скорее, это должно успокоить вас, что грыжи, возникающие во время беременности, очень рутинны, управляемы и просто еще один «удар» на пути к родительству.

Опасна ли грыжа для ребенка?

Так как это забота № 1 будущих родителей, лучше сразу ответить на вопрос — и ответ будет «Нет». Если у мамы есть грыжа с симптомами, возникающими под кожей, этот ребенок в целости и сохранности находится глубоко в матке, не подозревая, что что-то происходит где-то еще.

Объяснение грыжи

Представьте, что вы держите в руках надутый воздушный шар. Думайте о воздушном шаре как о внутренних тканях, а о пальцах на руке — как о мышечных волокнах брюшной стенки. Прижмите шарик к ладони и откройте зазор между двумя пальцами. Воздушный шар начинает выступать через этот зазор. Это именно то, что происходит с грыжей, так как слабые места в брюшной стенке позволяют некоторым вашим внутренностям выйти наружу.

Как беременность может быть связана с грыжами

Живот женщины становится все больше и больше по мере развития беременности — мы все это знаем. При этом брюшная стенка растягивается. Это может выявить слабые места, которые вызывают один из трех типов грыж.

1. Пупочные грыжи

Это наиболее распространенный и не вызывающий тревогу вид грыж во время беременности. Это происходит прямо в пупке. Обычно небольшое количество внутреннего абдоминального жира, а не кишечника, выпячивается через переднюю часть брюшной стенки. По сути, это превращает ваш «внутренний» пупок в «наружу». Пупочные грыжи во время беременности вызывают болезненность в области пупка. Они слегка неудобны, но не часто требуют медицинского вмешательства.

2. Околопупочная или эпигастральная грыжа

Этот тип подобен пупочной грыже, но возникает около пупка, а не непосредственно у пупка. Они обычно вызваны ослаблением тканей брюшной полости и часто возникают после беременности. Околопупочные грыжи могут вызывать более значительный отек и могут казаться очень большими. Хирургическое вмешательство может быть необходимо, если ваш врач подозревает, что грыжа имеет риск ущемления.

3. Паховые грыжи

Это наименее распространенный тип грыжи у женщин, возникающий ниже в области паха, где мышцы и волокна брюшной стенки могут растягиваться из-за давления на матку. Паховая грыжа чаще встречается у мужчин.

Симптомы грыжи во время беременности

Если у вас грыжа, вы, вероятно, заметите мягкую припухлость на пупке или рядом с ним, а иногда и в паховой области. Тупая боль часто сопровождает грыжу, и она будет сильнее, когда вы активны или если вы кашляете, чихаете, истерически смеетесь или наклоняетесь.

Если ваша грыжа не вызывает сильной боли и не чрезмерно выпячивается, она, скорее всего, восстановится после родов. Однако, если со временем грыжа начинает вызывать сильную боль или выпячивается дальше, это может указывать на то, что грыжа оказалась «запертой» или застряла в брюшной стенке. Если их не лечить, эти грыжи очень редко могут повредить кишечник. Так что, если сильно болит, позвоните своему врачу. Кроме того, если тошнота и рвота совпадают с болезненной выпуклостью грыжи, красной и чувствительной, требуется поездка в отделение неотложной помощи.

Грыжи во время родов

Большинство женщин с грыжами могут иметь нормальные вагинальные роды. В редких случаях грыжа может появиться во время или сразу после родов. Это происходит из-за давления в брюшной полости, необходимого во время родов, когда женщины выталкивают ребенка. Если это произойдет, врач оценит правильный курс действий в зависимости от тяжести грыжи.

Некоторые женщины больше подвержены риску?

Большинство грыжевых дефектов являются врожденными и присутствуют при рождении. Они не заметны до тех пор, пока грыжевой дефект не расширится во время беременности. Для других существуют определенные факторы, которые могут сделать грыжи более вероятными. Среди них:

• Переноска многодетных детей
• Предыдущие беременности, особенно связанные с длительными родами
• Наличие грыжи в анамнезе
• Ожирение

Лечение грыж во время беременности

В большинстве случаев врачи рекомендуют следить за грыжей без какого-либо лечения. Если выпуклость беспокоит, женщины могут носить бандаж для живота, чтобы удерживать ее. Также эффективно обледенение и массирование грыжи назад по направлению к животу.

Существуют упражнения после родов, которые помогают мышцам живота восстановиться после напряжения во время беременности. Если грыжа не восстановилась по истечении рекомендованного периода времени, через несколько месяцев можно рассмотреть вопрос об операции.

Операция во время беременности рекомендуется только в случае ущемления грыжи, что бывает редко. В большинстве случаев герниопластику можно отложить до родов. Варианты хирургического вмешательства включают восстановление сетки или отсутствие сетки, в зависимости от конкретного пациента. Если вы считаете, что у вас может быть грыжа, требующая хирургического вмешательства, запишитесь на прием к нашей команде экспертов, чтобы разработать индивидуальный план лечения.

Lauren Ott

Lauren Ott, PA-C, сертифицированный помощник врача, прошедшая обучение у доктора Майкла Рейнхорна по уходу за пациентами с грыжей и пилонидом. С 2015 года она обследовала более 2000 пациентов с паховой грыжей, пупочной грыжей, болями в паху и пилонидальными симптомами. Лорен принимает пациентов непосредственно до и после операции и обучена ассистировать доктору Рейнхорну в операционной. Работая вместе, они могут улучшить качество ухода за каждым пациентом.

Паховая грыжа при беременности — Что нужно знать!

Кэролайн Кристенсен, M.Ed и Энди Дэвис, 19 ноября 2021 г.

Многим женщинам знаком дискомфорт от грыжи, особенно во время беременности. Тем не менее, паховая грыжа (также известная как паховая грыжа) — это грыжа, с которой чаще всего сталкиваются мужчины. Несмотря на то, что мужчины гораздо чаще страдают от паховой грыжи, она также может возникнуть у женщин, особенно во время беременности и родов. Пожалуйста, не пугайтесь! Паховые грыжи встречаются относительно редко, и только 0,1% женщин сталкиваются с паховыми грыжами во время беременности. (1) Грыжа не представляет опасности для растущего ребенка. Поскольку плод растет в вашей матке, он не связан с областью паховой грыжи в паху. У большинства женщин с паховыми грыжами роды проходят через естественные родовые пути, однако при больших грыжах вам может быть рекомендовано кесарево сечение.

Любая грыжа может возникнуть из-за слабости соединительной ткани или мышц, которые обычно удерживают органы и жировую ткань на месте. Когда область мышц или соединительной ткани ослабевает, это позволяет органам или жировой ткани проталкиваться или выпячиваться, создавая мягкий, часто болезненный комок. Когда вы беременны и ваш живот растет, брюшная стенка растягивается, что может привести к слабости в определенных областях, где может образоваться грыжа.

Хотя грыжевые дефекты (которые не становятся заметными до беременности) присутствуют с рождения и являются наследственными, существуют определенные факторы риска, которые могут сделать женщин более восприимчивыми к паховой грыже. Эти факторы включают наличие грыжи в анамнезе, беременность несколькими детьми одновременно, ожирение или предыдущую беременность с длительными родами.

Когда у вас возникает паховая грыжа, ваш кишечник выпячивается через нижнюю часть брюшной стенки, также известную как паховый канал, который находится в области паха. У женщин паховый канал удерживает матку. Этот тип грыжи обычно возникает из-за давления матки, когда ваш ребенок растет, а ваш живот увеличивается.

Каковы симптомы паховой грыжи?

Наиболее часто симптомы боли в паху возникают во втором триместре беременности.   

Основными симптомами паховой грыжи являются:

• мягкое уплотнение или выпячивание в области паха.
• тупая боль в области шишки или паховой области
• усиление боли при физической нагрузке, чихании, кашле, подъеме и/или наклоне
• трудности с подъемом ноги на стороне пораженного участка
• облегчение симптомов в положении лежа на противоположной стороне паха боль

Если грыжа причиняет вам сильную боль и постоянно выпячивается все больше и больше, обратитесь к врачу. В случае, если вы испытываете тошноту, рвоту, покраснение и чувствительность из-за боли в грыже, важно обратиться в отделение неотложной помощи, чтобы убедиться, что вы не повредите свой кишечник. Это случается редко, но важно предотвратить это.

Как диагностируется паховая грыжа?

Важно обратиться к врачу для правильной диагностики боли или припухлости, которые вы испытываете. Часто уплотнение в паховой области ошибочно принимают за паховую грыжу, но на самом деле это варикозное расширение круглых связок .(3,4) Допплеровское УЗИ , показывающее, что кровоток является важным фактором в диагностике грыжи и варикозного расширения вен поможет точно диагностировать ваши симптомы. (3,4) Часто обе эти проблемы исчезают после беременности, однако, если это большая грыжа, рекомендуется поговорить со специалистом по грыже о вмешательстве.

Как уменьшить боль и вылечить паховую грыжу во время беременности?

Если у вас паховая грыжа, вам рекомендуется:

• Чаще всего врачи рекомендуют «подождите и посмотрите» протокол , когда хирургическое вмешательство не рекомендуется во время беременности и поскольку грыжи часто не сохраняются после беременности, они ‘ подожди и посмотри, как будет выглядеть грыжа после родов
• Будьте осторожны, поднимая тяжелые предметы : попросите помощи, чтобы поднять – если это невозможно, подумайте нестандартно, можете ли вы положить предмет в тележку, чтобы отвезти его в дом (например, продукты), можете ли вы наклониться, чтобы удобно ребенка вместо подъема?
• Спите на спине или на противоположном боку пораженного участка
• Избегайте интенсивных упражнений, движений или поднятия тяжестей и носите комплект поясов для поддержки паховой грыжи во время любых таких движений, чтобы удерживать грыжу. Благодаря отмеченным наградами паховым лентам, которые можно закрепить на животе, они обеспечивают непревзойденную поддержку при болях в области таза, давлении и тяжести. Наши уникальные квадраты для компрессии грыжи также обеспечивают повышенную поддержку везде, где это может вам понадобиться. Их легко регулировать, они мягкие и удобные при чувствительной паховой грыже. Компрессионные паховые бандажи также эффективны при варикозном расширении вен.
• Используйте пакет для холодовой терапии, чтобы облегчить боль и уменьшить отек, а также помассируйте грыжу обратно в паховую область. Рекомендуются пакеты Ultra Soft Hot and Cold Therapy от BabyBellyBand, так как они содержат гель, который обеспечивает мягкий и комфортный процесс массажа грыжи, где может быть боль или отек.

Источники:

1. До Гён Ли, Сон У Бэ,1 Хвасук Мун,2 и Ю Гён Ким3, июнь 2011 г.; 80(6): 437–439. Варикоз круглой связки, имитирующий паховую грыжу при беременности https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3204688/ J Korean Surg Soc. Опубликовано в сети 9 июня 2011 г.. doi: 10.4174/jkss.2011.80.6.437
2. ДерСаркисян, доктор медицины Кэрол, 28 июля 2021 г., Понимание грыжи — основы, WebMD, получено https://www.webmd.com/digestive-disorders/understanding-hernia-basics
3. H Yonggang 1, Y Jing 2, W Ping 1, G Guodong 1, M Chenxia 3, X Xiaojing 3, Z Fangjie 1, W Hao 1,   2017 Dec; 21., Сорок один случай круглой связки варикозные расширения, которые легко принять за паховые грыжи (6):901-904. doi: 10.1007/s10029-017-1670-3. Epub 2017 3 октября. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975424/
4. М. Лехнер 1, Р. Фортельни, Д. Офнер, Ф. Майер, 18 июня 2014 г., Подозрение на паховые грыжи у беременных – обращаться с осторожностью! (3):375-9. doi: 10.1007/s10029-013-1082-y. Epub 2013 г., 5 апреля. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23559310/
5. Все, что вы хотите знать о грыже https://www.