При беременности колит слева низ живота: Диагностика причин болей внизу живота, при беременности

Лечение женщин с болезнью Крона и язвенным колитом

Здравствуйте, я доктор Сушила Далал, доцент медицины Чикагского университета, Центр воспалительных заболеваний кишечника. Сегодня я расскажу вам о фертильности, беременности и сексуальной дисфункции при ВЗК. Пациенты с ВЗК могут иметь здоровую беременность и здоровых детей. На самом деле, это просто требует небольшого планирования между пациентами и их лечащим персоналом.

Многое из того, о чем мы сегодня поговорим, освещено в этом замечательном ресурсе, который вы можете найти в Интернете, «Проект родителей с ВЗК», в котором есть объяснения и напоминания о многих вещах, которые мы рассмотрим.

Итак, в прошлом многие пациентки с ВЗК предпочитали не планировать беременность, потому что были обеспокоены. Они беспокоились о том, не передают ли они болезнь своим детям, будут ли они достаточно здоровы, чтобы заботиться о своих детях, и смогут ли они безопасно забеременеть.

Теперь мы знаем, что генетический риск передачи болезни Крона или язвенного колита вашим детям, если у вас есть болезнь Крона или язвенный колит, на самом деле очень, очень низок. Для болезни Крона вероятность того, что у ребенка будет заболевание, составляет всего 2,7%. А для язвенного колита это всего 1,6%. Шанс выше, если у обоих родителей есть ВЗК, но в целом это низкий риск.

Таким образом, для фертильности при ВЗК у пациентов, находящихся в стабильной ремиссии и ранее не подвергавшихся хирургическому вмешательству, должна быть фертильность, очень похожая на общую популяцию. Однако, если у вас есть активное воспаление или активное заболевание, вам может быть труднее забеременеть. Здоровой маме легче родить здорового ребенка.

Кроме того, если у вас были операции, такие как удаление прямой кишки, создание J-образного кармана или наложение стомы, это могло привести к образованию рубцовой ткани, которая может затруднить беременность. Однако, если у вас есть проблемы с беременностью, вы можете воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями. Это такие вещи, как ЭКО или ВМИ. Лекарства от ВЗК не влияют на них, и эти вспомогательные технологии безопасны. Однако они могут быть немного менее эффективными у пациентов с ВЗК.

В отличие от населения в целом, после шести месяцев попыток забеременеть пациенты с ВЗК должны быть направлены к репродуктивному эндокринологу или репродуктологу для дальнейшего обследования и возможного лечения. Так что у некоторых пациентов это происходит немного раньше, чем могло бы быть в противном случае.

Очень важно собрать правильную команду по уходу, которая поможет вам спланировать беременность, ответить на все ваши вопросы и убедиться, что вы довольны планом. Если возможно, было бы здорово обратиться к гастроэнтерологу, специализирующемуся на лечении пациентов с ВЗК.

И если вы можете посетить акушера-гинеколога, называемого специалистом по материнско-фетальной медицине, или MFM, это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по работе с пациентами с хроническими заболеваниями, и они могут помочь вашему гастроэнтерологу в работе с сделать хороший план для вас.

Чтобы подготовиться к здоровой беременности, вам следует поговорить со своим лечащим врачом о том, чтобы убедиться, что вы находитесь в стабильной ремиссии, и вы в курсе вашего медицинского обслуживания, ваших лабораторных анализов и питания. Поэтому важно, прежде всего, убедиться, что вы находитесь в стабильной ремиссии.

Очень трудно интерпретировать такие симптомы, как боль в животе или частоту дефекации, или вещи, которые действительно могут варьироваться в зависимости от множества жизненных факторов. И важно, чтобы вы видели своего врача и прошли обследование. Будь то ваш следующий эндоскоп, компьютерная томография или МРТ, анализ крови или кала, которые могут показать нам маркеры воспаления. Что ж, мы должны сделать что-то, чтобы действительно убедиться, что кишечник зажил и что ваша болезнь Крона или язвенный колит находится в хорошей, стабильной ремиссии.

Также важно подумать о том, какое медицинское обслуживание вам может потребоваться. Верхнюю эндоскопию или колоноскопию во время беременности можно сделать, но мы стараемся по возможности этого избегать. Так что все те вещи, которые являются рутинными и которые вы должны делать каждые несколько лет, лучше сделать заранее, чтобы вам не приходилось думать об этом во время беременности.

Также очень важно убедиться, что эти рутинные лабораторные анализы выполнены, и что уровни витаминов были проверены, и все эти уровни находятся на должном уровне. Если вам нужны какие-либо добавки, вы начали их принимать, и у вас есть эти витамины на нужном уровне, и что у вас здоровый вес.

Мы знаем, что самое важное, что мы можем сделать, чтобы иметь и планировать здоровую беременность, — это убедиться, что есть здоровая мама и что вы находитесь в наилучшем состоянии для этого. Поэтому очень важно, чтобы вы продолжали принимать лекарства, чтобы оставаться здоровыми, и чтобы вы заранее обсуждали любые опасения или вопросы, которые могут у вас возникнуть по поводу продолжения приема лекарств, с вашей лечащей командой.

Итак, чего мы не хотим, так это того, чтобы вы забеременели и запаниковали, потому что не уверены, безопасно ли это для вас и ребенка или нет, прекратили прием лекарств и заболели. Поэтому очень важно провести этот разговор заранее, чтобы у всех были ответы на все вопросы и чтобы все были довольны дальнейшим планом.

Прием большинства наших лекарств можно безопасно продолжать принимать во время беременности. Лекарства, которые обычно используются при язвенном колите, такие как бальзазид, месаламин или сульфасалазин, безопасны для продолжения приема. Сульфасалазину требуется немного больше фолиевой кислоты, чем другим лекарствам, но он безопасен в использовании.

Лекарства, такие как наши иммунодепрессанты, такие как 6-меркаптопурин или азатиоприн, можно безопасно продолжать, если они сохраняют ваше здоровье. Если они используются в сочетании с биологическими препаратами, вы и ваш врач можете обсудить, нужны ли вам оба препарата или можно ли отказаться от одного из них. Но вы должны сначала обсудить это, потому что это индивидуальный план, в зависимости от того, как вы справлялись в прошлом.

Кроме того, о новых препаратах, таких как тофацитиниб, пока мало данных. Мы стараемся избегать его, если это возможно, в первом триместре или используем его с большой осторожностью и наблюдением. Одно лекарство, которое нам действительно нужно прекратить заранее, — это метотрексат. Это лекарство на самом деле может вызвать врожденные дефекты или потерю беременности. Поэтому важно прекратить прием этого лекарства как минимум за три месяца до того, как вы захотите забеременеть.

Итак, подводя итог, отмените прием метотрексата как минимум за три месяца до зачатия. Если вы принимаете сульфасалазин, дополнительно принимайте фолиевую кислоту. Если вы принимаете азатиоприн или 6-меркаптопурин, вы можете продолжать прием.

Однако, если вы принимаете несколько лекарств для контроля язвенного колита или болезни Крона, вам следует обсудить это со своим врачом, если вам по-прежнему нужны все из них, можно ли остановить прием одного из них. Но если это так, то это решение должно быть принято задолго до беременности, чтобы можно было внести изменения, проверить анализы и убедиться, что все стабильно, прежде чем вы забеременеете.

А как насчет биологических препаратов? Безопасны ли они для продолжения? Плацента на самом деле предназначена для транспортировки антител от мамы к ребенку, потому что вы хотите, чтобы ваш ребенок получил некоторые из ваших антител. Биологические лекарства представляют собой антитела, нацеленные на определенную часть вашей иммунной системы. Таким образом, после 20 недель беременности плацента также переносит ваши биологические вещества через кровоток к ребенку.

Тем не менее, это было хорошо изучено во многих различных исследованиях и показывает, что даже если ребенок подвергается воздействию лекарства и получает его через ваш кровоток, это нормально. Это не вызывает врожденных дефектов, и им безопасно принимать это лекарство.

Итак, в Соединенных Штатах существует большой реестр под названием PIANO Registry. Он проходил с 2007 по 2019 год, и в нем приняли участие тысячи пациентов с ВЗК. Эти пациенты принимали иммунодепрессанты, биопрепараты или некоторые из них принимали и то, и другое. И они обнаружили, что не было никакого увеличения риска пороков развития, преждевременных родов или детей с низкой массой тела при рождении.

Но они обнаружили, что пациентки, чье заболевание не находилось под надлежащим контролем и у которых было активное воспаление, имели более высокий риск во время беременности. Итак, из этого исследования они пришли к выводу, что, опять же, важно оставаться на лекарствах, которые работают и поддерживают ваше здоровье, и это безопасно для вас и вашего ребенка.

А как насчет доставки? Обязательно ли делать кесарево сечение? О чем вам нужно поговорить с вашим акушером в отношении того, как вы можете родить ребенка? По большей части многие пациенты с ВЗК могут иметь любой тип родов, который акушер считает наиболее безопасным для вас и ребенка. Однако есть несколько особых состояний, при которых может потребоваться кесарево сечение. В основном это у пациентов с болезнью Крона, у которых имеется активное перианальное заболевание.

Итак, те, у кого были свищи, или абсцессы, или ректовагинальный свищ, если он был очень давно и полностью зажил, это может быть индивидуальным решением между вами и вашим врачом. И рекомендация состоит в том, что в конце беременности эту область осматривают, осматривают и проверяют, есть ли какое-либо воспаление или кесарево сечение или вагинальные роды будут для вас наиболее безопасными.

Пациентам с J-образными карманами часто рекомендуется кесарево сечение. Но опять же, это немного индивидуально в зависимости от вашей ситуации. Очень важно заранее обсудить это с вашим гастроэнтерологом и акушером, чтобы они могли составить наилучший план, наиболее безопасный для вас.

Как насчет времени приема лекарств? Вы и ваш гастроэнтеролог составите план о том, когда вы должны принять последнюю дозу лекарства перед рождением ребенка. Важно, чтобы это было индивидуально в зависимости от вашего контроля над заболеванием, чтобы вы могли оставаться здоровыми до и во время родов и после рождения ребенка.

После рождения ребенка безопасно принимать лекарства через 24 часа, если у вас были здоровые вагинальные роды, или через 48 часов, если кесарево сечение прошло гладко. Таким образом, вы можете возобновить прием лекарств вскоре после рождения ребенка, потому что важно, чтобы вы также заботились о себе.

А что насчет грудного вскармливания? Можно ли кормить грудью на этих препаратах? Биологические уровни в грудном молоке очень, очень низкие. Низкий уровень биологических препаратов в грудном молоке не вызывает беспокойства. Метотрексат также нельзя принимать при грудном вскармливании, поэтому этого следует избегать.

Пероральные иммунодепрессанты, такие как азатиоприн или 6MP, изучались в небольших группах женщин. И они обнаружили, что, хотя это зависело от того, какую дозу принимала пациентка, через 4 часа после дозы уровень препарата в грудном молоке практически исчез. Таким образом, эти пероральные иммунодепрессанты также безопасно кормить грудью.

А как же вакцины? Может ли ребенок, подвергшийся воздействию биопрепарата во время беременности, получить все свои вакцины? И ответят ли они на них? Они действительно будут. Ребенку, подвергшемуся воздействию биологического препарата во время внутриутробного развития, не может быть сделана живая вакцина. В первые шесть месяцев жизни рекомендуется прививка от ротавируса. Поэтому важно, чтобы ваш педиатр знал, что вы принимали эти лекарства во время беременности и что ребенок подвергался их воздействию.

Однако подавляющее большинство вакцин, которые получают младенцы, не являются живыми вакцинами. Они безопасны для ребенка. И на самом деле было изучено, способен ли ребенок получить необходимые ему антитела в ответ на вакцины, и дети это делают. Они получают адекватные уровни антител, поэтому они могут реагировать на свои вакцины должным образом.

Итак, мы поговорили о фертильности, беременности и о том, что делать сразу после беременности. Теперь поговорим о половой дисфункции при ВЗК. Существует множество исследований сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин. И многие исследования показали, что у пациентов с ВЗК высокий уровень сексуальной дисфункции. Почему это может быть?

Есть несколько разных причин. Некоторые из них могут быть прямыми симптомами болезни. Боль в животе, диарея, усталость, перианальные заболевания могут напрямую влиять на сексуальную дисфункцию людей. Они могут быть на стероидах, которые могут повлиять на функцию. Могут быть изменения в образе тела, с увеличением веса или потерей веса или хирургическими операциями.

Возможна дисфункция тазового дна, при которой мышцы тазового дна не могут расслабиться должным образом из-за многолетней частой дефекации, боли или хирургического вмешательства в этой области. Мы знаем, что у пациентов с ВЗК высокий уровень тревоги и депрессии, и это влияет на сексуальную функцию людей. А также может быть предшествующая операция. Операции в области таза также имеют возможный побочный эффект в виде повреждения нервов.

Что могут делать пациенты? Кто может помочь, если есть сексуальная дисфункция? Прежде всего, это то, что нужно воспитывать. И об этом стоит поговорить с гастроэнтерологом. И вы должны сказать им, что это проблема и что это проблема, потому что есть помощь.

Помощь может оказать ваш гастроэнтеролог, если у вас непрекращающиеся симптомы, и у вас нет стабильной ремиссии, и они могут помочь вам почувствовать себя лучше. И это может быть гинеколог или уролог, а может быть, физиотерапевт тазового дна, кто-то, кто может помочь вам перетренировать мышцы тазового дна или провести биологическую обратную связь, чтобы помочь вам научиться перетренировать эти мышцы.

Психолог также может помочь с возможной когнитивно-поведенческой терапией. Так что определенно есть ресурсы, которые могут помочь с этим. Поэтому важно поднять этот вопрос, чтобы вы могли получить необходимую поддержку.

Таким образом, стабилизация заболевания и стабильная ремиссия способствуют фертильности, здоровой беременности и рождению здорового ребенка. Беременность при ВЗК следует планировать на ранней стадии. И вы должны обсудить это со своей командой по уходу — о том, что вы думаете, о каких сроках вы думаете, и какие тесты, процедуры или изменения лекарств потенциально необходимо сделать заранее, чтобы все были на одном и том же странице, и все ваши вопросы и проблемы были даны ответы.

Прием большинства лекарств от ВЗК можно безопасно продолжать во время беременности, чтобы сохранить ваше здоровье. Большинство из них также можно продолжать во время грудного вскармливания. Сексуальная дисфункция часто встречается у пациентов с ВЗК. Это должно быть поднято, если это происходит, потому что есть ресурсы и способы, которыми мы можем помочь.

Я Сушила Далал, доцент медицины Центра воспалительных заболеваний кишечника Чикагского университета. Спасибо, что выслушали мою презентацию.

Воспалительные заболевания кишечника при беременности и кормлении грудью

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — это общий термин, включающий язвенный колит и болезнь Крона. Эти два синдрома хронического воспаления обычно поражают женщин детородного возраста. Около 1 из 250 человек в Соединенных Штатах имеет ВЗК, причем большинство случаев заболевания начинается в возрасте от 15 до 40 лет. ^{1, 2}

Язвенный колит и болезнь Крона вызывают изъязвление слизистой оболочки кишечника. Эти язвы вызывают боль и диарею, а также могут вызывать кровотечения, свищи, стриктуры и нарушение всасывания питательных веществ. ³  Перфорация кишечника также может возникать при болезни Крона. Все формы ВЗК связаны с повышенным риском развития колоректального рака, хотя исследования относительно величины этого риска противоречивы. ⁴

ВЗК значительно сложнее изучать у беременных женщин. Эта популяция относительно невелика, и редко заболевание остается без лечения на протяжении всей беременности. Таким образом, оценки риска смешиваются с лечением, используемым для каждого пациента. Поскольку за последние 20 лет методы лечения менялись много раз, сравнивать отчеты о случаях сложно.

Надежный метаанализ, опубликованный в 2007 г., рассмотрел ретроспективные исследования случай-контроль с 1980 по 2006 г. для оценки связи между ВЗК и несколькими отрицательными исходами беременности. Авторы обнаружили, что ВЗК во время беременности было связано с преждевременными родами (ОШ 1,87), низкой массой тела при рождении (ОШ 2,1), кесаревым сечением (ОШ 1,5) и врожденными аномалиями (ОШ 3,8, только язвенный колит). Однако они не могли последовательно учитывать тяжесть заболевания пациентов или лечение, потому что эта информация не всегда сообщалась в изученных исследованиях. ⁵

С 2007 года несколько новых проспективных исследований противоречат друг другу. Остается неясным, как именно ВЗК взаимодействует с беременностью. По-видимому, исходный уровень активности заболевания у пациентки хорошо коррелирует с тяжестью ее заболевания во время беременности. Например, 70% женщин, зачавших в период ремиссии, останутся таковыми, в то время как 66% женщин, забеременевших во время острой вспышки, будут иметь персистенцию или ухудшение своего заболевания. ⁶  Помимо этого, однако, в современной литературе отсутствует качественная совокупность исследований, которые бы разделяли язвенный колит и болезнь Крона, изучали степень активности заболевания по отношению к исходам и адекватно контролировали выбор лечения пациентом.

Как и при всех хронических состояниях, консервативное лечение во время беременности и лактации является лучшим выбором для случаев ВЗК легкой и средней степени тяжести. Отдых кишечника и диетические изменения, особенно отказ от лактозы, улучшают шансы на ремиссию заболевания. ^{7, 8}  Лабораторный мониторинг может потребоваться для предотвращения дефицита питательных веществ, особенно железа, фолиевой кислоты и витамина B12. ⁷  Препараты местного действия или плохо всасывающиеся являются хорошим дополнением к лечению беременных женщин. Примеры включают лоперамид, симетикон, лактазу, бензокаин для местного применения, гамамелис для местного применения и метилцеллюлозу.

Из препаратов, используемых для лечения ВЗК, только метотрексат полностью противопоказан при беременности и кормлении грудью. Эта таблица содержит более подробную информацию о медикаментозном лечении. В целом, производные 5-АСК, кортикостероиды и биологические препараты не связаны с врожденными пороками развития или серьезными побочными эффектами у детей, находящихся на грудном вскармливании. Можно использовать иммунодепрессанты и антибиотики, но они более рискованны и не должны быть терапией первой линии в этой популяции. Европейская организация по борьбе с колитом Крона резюмирует проблему следующим образом: «Для большинства пациентов поддержание ремиссии с помощью медикаментозного лечения перевешивает потенциальные риски побочных эффектов лекарств. Однако преимущества и риски должны быть обсуждены с пациентом, а управленческие решения должны приниматься на индивидуальной основе». ⁹

Джеймс Эбби, MD

Центр InfanTrisk

Список литературы:

1. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adadi Ho. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника: крупное популяционное исследование в Швеции. Гастроэнтерология. , февраль 1991 г.; 100(2):350-358.

2.          Каппельман М.Д., Рифас-Шиман С.Л., Клейнман К. и соавт. Распространенность и географическое распространение болезни Крона и язвенного колита в США. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. , декабрь 2007 г.; 5(12):1424-1429.

3.          Де Домбал Ф.Т., Уоттс Дж.М., Уоткинсон Г., Голигер Дж.К. Местные осложнения язвенного колита: стриктуры, псевдополипоз, рак толстой и прямой кишки. Британский медицинский журнал. 11 июня 1966 г.; 1(5501):1442-1447.

4.          Lutgens MW, van Oijen MG, van der Heijden GJ, Vleggaar FP, Siersema PD, Oldenburg B. Снижение риска колоректального рака при воспалительных заболеваниях кишечника: обновленный метаанализ популяционных когортных исследований. Воспалительные заболевания кишечника. март-апрель 2013 г.; 19(4):789-799.

5.          Cornish J, Tan E, Teare J, et al. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Гут. , июнь 2007 г.; 56(6):830-837.

6.          Абхьянкар А., Хэм М., Мосс А.С. Метаанализ: влияние активности заболевания при зачатии на активность заболевания во время беременности у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника. Пищевая фармакология и терапия. сент. 2013 г.; 38(5):460-466.

7.          Perkal MF, Seashore JH. Питание и воспалительные заболевания кишечника.