Тянет низ живота 1 день задержки: возможные причины, возможные заболевания, терапия

Содержание

«Болит внизу живота, задержка месячных. На что указывают эти симптомы?» — Яндекс Кью

Страница не найдена — 404

Оставить отзыв

Фамилия и Имя

Номер карты пациента

Введите номер телефона или email

Выберите отделение

Отзыв о клиникеПроктологияГинекологияУрологияУЗИНеврологияДерматологияЭндокринологияКосметологияТрихологияФизиотерапияРефлексотерапияДуплексное сканирование Эхокардиография (ЭХОКГ)Анализы

Выберите врача

Отзыв о клиникеКлюев Владимир ВладимировичКраля Игорь Викторович, к. м.н.Скобелева Анжелика ЕвгеньевнаРябкова Татьяна ВладимировнаМоргунов Роман Андреевич, Главный врачДуменов Виталий ВладиславовичГрамович Евгений СтаниславовичБзыкин Вячеслав ВалентиновичКретинин Евгений БорисовичПавлов Артём СергеевичАрсеничева Марина АлександровнаБуряк Елена ИвановнаБусс Наталья НиколаевнаЗакомолдина Татьяна ФедоровнаСтародубцев Сергей СергеевичКраля Кристина СергеевнаРыговская Александра СергеевнаАндреева Екатерина КонстантиновнаПетунина Мирослава ВалерьевнаСидоренко Надежда Константиновна

Ваш отзыв

Заказать звонок

Фамилия и Имя

Введите номер телефона

Онлайн запись на прием

Фамилия Имя и Отчество

Телефон

Выберите отделение (необязательно)

-ПроктологияГинекологияУрологияУЗИНеврологияДерматологияЭндокринологияКосметологияТрихологияФизиотерапияРефлексотерапияДуплексное сканирование Эхокардиография (ЭХОКГ)Анализы

Выберите врача (необязательно)

-Клюев Владимир ВладимировичКраля Игорь Викторович, к. м.н.Скобелева Анжелика ЕвгеньевнаРябкова Татьяна ВладимировнаМоргунов Роман Андреевич, Главный врачДуменов Виталий ВладиславовичГрамович Евгений СтаниславовичБзыкин Вячеслав ВалентиновичКретинин Евгений БорисовичПавлов Артём СергеевичАрсеничева Марина АлександровнаБуряк Елена ИвановнаБусс Наталья НиколаевнаЗакомолдина Татьяна ФедоровнаСтародубцев Сергей СергеевичКраля Кристина СергеевнаРыговская Александра СергеевнаАндреева Екатерина КонстантиновнаПетунина Мирослава ВалерьевнаСидоренко Надежда Константиновна

Комментарий (необязательно)

Вы успешно записаны

Для уточнения дополнительных сведений с вами свяжется наш специалист в ближайшее время

Вам скоро перезвонят

Ваш отзыв отправлен

Как только он пройдет модерацию, будет опубликован

Урологические осложнения после операции | Отделение урологической хирургии

Повреждения нижних мочевыводящих путей во время гинекологических операций встречаются относительно редко. Повреждения мочевого пузыря являются наиболее частыми урологическими травмами, случайно вызванными хирургом. Повреждения мочевого пузыря обычно распознаются и лечатся немедленно, а возможные осложнения, как правило, незначительны. Однако повреждения мочеточников обычно не распознаются сразу и могут быть опасными для жизни или привести к необратимому повреждению почек или удалению почки. (1)

Анатомия мочеточников

Мочеточники представляют собой пару трубочек, по которым моча отводится от почек к мочевому пузырю. В мочевом пузыре моча хранится, а затем опорожняется при мочеиспускании. Мочеточник взрослого человека представляет собой тонкую структуру шириной с карандаш и примерно 30 см в длину.

Повреждения мочеточника

Повреждения мочеточника являются потенциальным осложнением любой открытой или эндоскопической операции на органах малого таза. На гинекологическую хирургию приходится более 50 % всех повреждений мочеточников, возникающих в результате операций, а остальная часть приходится на колоректальные, общие, сосудистые и урологические операции. (2-4) Мочеточник повреждается примерно в 0,5–2 % всех гистерэктомий и рутинных гинекологических тазовых операций и в 10 % (от 5 до 30 %) радикальных гистерэктомий. (4-6) Осложнения мочеточника после радикальной гистерэктомии с годами снизились из-за улучшения отбора пациентов, ограничения хирургического вмешательства в основном на низких стадиях заболевания, уменьшения использования предоперационного облучения и модификаций хирургической техники, которые ограничивают чрезмерное скелетирование мочеточника. (6) Среди повреждений мочеточников при гинекологических операциях примерно 50 % приходится на радикальную гистерэктомию, 40 % — на абдоминальную гистерэктомию и менее 5 % — на вагинальную гистерэктомию. (1) Все гинекологические повреждения мочеточника происходят в дистальной трети мочеточника (или, другими словами, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю и в лоханке).

Мочеточник может быть поврежден во время любой операции на передней стенке влагалища, которая распространяется на шейку мочевого пузыря (например, вагинальная гистерэктомия, операция по подвешиванию шейки мочевого пузыря, передняя пластика стенки влагалища, пластика энтероцеле [грыжи] и конструкция неовагины). Пластика пролапса таза высокой степени (то есть цистоцеле 4 степени [грыжа мочевого пузыря] или тотальное выпадение матки) представляет особый риск повреждения мочеточника. Большинство повреждений мочеточника здесь происходит во время реконструкции свода влагалища или закрытия влагалищной манжеты, когда швы могут перевязывать (привязываться) к мочеточнику или перегибать мочеточник, смещая его. Пациенты с пролапсом могут иметь чрезвычайно расширенные и тонкие мочеточники, которые могут быть заключены в пролапс и, таким образом, предрасположены к потенциальному повреждению мочеточника. (7) Точно так же во время беременности мочеточники расширены, экспозиция затруднена, а риски возрастают. К другим гинекологическим вмешательствам, которые могут привести к повреждению мочеточника, относятся абдоминальная овариэктомия (удаление яичника), резекция тазовых новообразований, удаление фаллопиевой трубы, кесарево сечение, аднексэктомия (удаление одной из маточных труб и яичника), расширенная тазовая лимфаденэктомия. удаление лимфатических узлов) и лапароскопия (минимально инвазивный метод, используемый для осмотра внутренних органов или проведения хирургических операций). (8-10)

Факторы риска и профилактика повреждения мочеточника

Профилактика

Самый надежный способ для хирургов избежать повреждения мочеточника — это четко определить мочеточник во всей области тела, где будет проводиться операция.

Для операций на органах малого таза, которые предположительно будут сложными, или для пациентов с большими объемными образованиями таза, воспалительными заболеваниями органов малого таза, операцией на органах малого таза в анамнезе или предшествующим облучением, использование предоперационной рентгенографии мочеточников с помощью внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ) широко пропагандируется. Однако размещение стента (короткая узкая трубка) в мочеточнике , а не рекомендуется для регулярного использования. На самом деле, большинство повреждений мочеточников происходит во время технически простых гистерэктомий при минимальном заболевании. (2, 10)

В большинстве случаев идентификация мочеточника не представляет затруднений, поэтому предоперационное стентирование не требуется. Тем не менее, установка стента помогает выявить повреждение мочеточника, если оно все же произошло. Кроме того, если хирургическое удаление затруднено, стенты могут быть установлены как часть операции с использованием цистоскопа (разновидность эндоскопа или оптоволоконного инструмента) или через небольшой хирургический разрез мочевого пузыря. Когда опухоль малого таза имеет большие размеры или анатомия мочеточника искажена на предоперационной визуализации, предоперационные стенты могут улучшить возможность осмотра мочеточников на ощупь, свести к минимуму необходимость удаления мочеточника и свести к минимуму перегиб мочеточника путем наложения швов. (11)

Начальным этапом предотвращения повреждения мочеточника является выявление и признание риска повреждения. Независимо от положения мочеточников при визуализации важно распознавать потенциальные опасности и идентифицировать мочеточники, несмотря на наличие заболевания и их тазовое течение. В целом, широкое хирургическое вмешательство, тщательная хирургическая техника и визуальная идентификация мочеточников более полезны, чем предоперационная визуализация тела или стентирование мочеточника.

Факторы риска

Большинство повреждений мочеточника (от 80 до 90 процентов) происходит в части мочеточника в лоханке, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю. При вагинальной гистерэктомии основной точкой риска является пережатие и лигирование (связывание) кардинальных связок. Когда шейка матки опускается через вход во влагалище, за ней следуют мочевой пузырь и мочеточники. Следовательно, если разрез находится высоко на шейке матки, мочевой пузырь/мочеточники могут быть включены в разрез. Обструкция мочеточника при лигировании кардинальных связок обычно возникает из-за перегиба мочеточника швом в непосредственной близости, а не из-за повреждения лигирования. (12)

Аномалии мочеточника и/или окружающих тканей могут изменить анатомию лоханки мочеточника и сместить мочеточник в ненормальное место, что существенно увеличивает риск повреждения мочеточника. Такие анатомические аномалии обычно обнаруживаются при эндометриозе или опухолях малого таза. Врожденные аномалии, такие как удвоение мочеточника, широкий мочеточник, эктопия мочеточника (когда мочеточник впадает в аномально расположенное отверстие, например, во влагалище) или эктопия почки (почка, расположенная в аномальном положении или месте) делают травму во время операции более вероятной. . Мочеточник также предрасположен к повреждению из-за резкого бокового смещения шейки матки, объемного прилегания к тазовой брюшине, миомы матки (опухоли, состоящей из мышечной ткани) или других опухолей широкой связки, абсцесса или новообразования в основании широкой связки или рак шейки матки.

Однако большинство зарегистрированных повреждений мочеточников произошло у пациентов без идентифицируемых факторов риска. На самом деле, более 75 процентов повреждений мочеточников в результате гинекологических операций происходят во время процедур, которые хирурги описывают как несложные и рутинные, при нормальной анатомии таза. (10) Кровоизлияние (обширное кровотечение) во время операции является очевидным и основным фактором риска повреждения мочеточника. Внезапное кровотечение никогда не следует лечить слепым прижиганием (прижиганием ткани) или наложением швов, а следует применять прямое давление, резкое рассечение и обнажение кровоточащих сосудов с последующим аккуратным и точным наложением швов. (2,3,10)

Как указывалось ранее, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частым источником повреждения мочеточника, случайно вызванного хирургом. Здесь вероятность повреждения мочеточника максимальна при перевязке и пересечении маточных артерий, после чего следует пересечение сосудов яичника и воронко-тазовой связки (связки яичника). При радикальной гистерэктомии мочеточник может быть скелетирован при удалении соседней опухоли, что может привести к недостаточности кровоснабжения и отсроченной гибели ткани. Радикальная гистерэктомия также может потребовать резекции единым блоком (удаление как единого целого) сегмента мочеточника (чтобы достичь края, свободного от опухоли). Предварительное облучение может нарушить кровоснабжение мочеточника, вызвать плохое заживление ран и увеличить риск повреждения мочеточника во время операции на органах малого таза (после гистерэктомии в три-четыре раза). Свищи (аномальные ходы, отводящие мочу) из лучистого мочеточника очень трудно исправить и обычно требуют двух или более операций. (13) Предыдущие эпизоды эндометриоза или воспалительных заболеваний органов малого таза могут привести к плотному сращению мочеточников и, таким образом, увеличить вероятность травм во время операции. Рак может напрямую проникать в мочеточник, фиксировать его или искажать его ход. Объемные образования в яичниках и фаллопиевых трубах также могут деформировать воронко-тазовую связку и смещать мочеточник. Тяжелый пролапс таза также может увеличить риск повреждения мочеточника. Инфицированные или воспаленные ткани являются другими важными факторами, способствующими повреждению мочеточника. (14)

Диагностика

Во время операции

При подозрении на повреждение мочеточника во время операции необходимо тщательно осмотреть мочеточник в интересующей области. Как и другие, мы обнаружили, что прямое исследование и визуальный осмотр являются наиболее распространенными и точными методами диагностики. Если в предполагаемом месте повреждения не наблюдается явного подтекания мочи, для выявления повреждения мочеточника можно ввести индигокармин в отверстие мочеточника (после вскрытия мочевого пузыря) или непосредственно в мочеточник или часть почки. Также полезно введение индигокармина в вену в сочетании с диуретиком Лазикс (вещество, которое увеличивает выделение мочи), которое окрашивает мочу в синий цвет. Синеватая моча помогает подтвердить травму. (15,16)

Даже без вытеснения мочи мочеточник с синяком может иметь серьезную травму в результате раздавливания или ишемического повреждения (повреждения в результате недостаточного кровоснабжения). Способы определить, потерял ли мочеточник кровоснабжение, заключаются в том, чтобы отметить изменение цвета стенок, отсутствие наполнения капилляров или, что наиболее надежно, путем разреза мочеточника и осмотра края мочеточника на наличие кровотечения. Мочеточник, который визуально может сокращаться, к сожалению, не является четким признаком нормальной функции мочеточника или адекватного кровоснабжения. Некоторые выступают за использование внутривенного флюоресцеина и лампы Вуда для оценки адекватного кровоснабжения мочеточника (15)

Послеоперационный

Внутривенная урография (красочное и рентгенологическое исследование почек и мочеточника) Находки, указывающие на повреждение мочеточника, — это задержка визуализации или невозможность визуализации пораженной почки, гидронефроз (растяжение обеих почек, поскольку моча не может дренаж из них) или неполная визуализация всего мочеточника. Ретроградная урография обычно является наиболее чувствительным рентгенографическим методом для оценки целостности мочеточника и определения его повреждения. Ультразвук или КТ могут выявить гематому (сгустки крови), кисту, содержащую мочу, или гидронефроз, что свидетельствует о повреждении мочеточника.

Признаки и симптомы

Результаты, связанные с пропущенным повреждением мочеточника, обычно неспецифичны. На наличие подтекания мочи указывают длительная непроходимость мочевого пузыря, постоянная боль в животе или в боку между ребрами и бедром, прощупываемое образование в брюшной полости, повышение уровня азота мочевины в крови, лихорадка/реакция всего организма на серьезную инфекцию , увеличение количества лейкоцитов или длительное и постоянное выделение из влагалища или из операционных дренажей/мест дренажей. Часто повреждение мочеточника не обнаруживается до тех пор, пока не образуется очевидный свищ (аномальный ход).

Типы повреждений

Наиболее распространенные виды травм тазового отдела мочеточника, вызванные хирургическим вмешательством – в порядке убывания частоты – перевязка, перегиб швом, разделение, частичный разрыв, размозжение и потеря кровоснабжения (приводящие к отсроченной смерти ткань и сужение мочеточника). (17).

Ведение

Метод пластики мочеточника определяется многими факторами, в том числе локализацией и протяженностью повреждения мочеточника, временем установления диагноза (во время операции, ранний послеоперационный или отсроченный), типом травмы и наличием сопутствующие медицинские или хирургические заболевания.

Ясно, что оптимальное время для восстановления повреждения мочеточника — во время операции, когда оно впервые возникло. Во время травмы ткани, как правило, находятся в наилучшем состоянии, где возможности и вероятность успеха максимальны. Немедленное распознавание и восстановление обеспечивают лучшие результаты и меньше осложнений, чем отсроченные.

К сожалению, большинство повреждений мочеточников при гинекологических операциях (более 80%) обнаруживаются с задержкой. (1) Травмы, обнаруженные после операции, имеют тенденцию быть более сложными, требуют более сложного ремонта и множества процедур и имеют больше осложнений, чем те, которые были обнаружены и устранены во время операции. (18,19)

Лапароскопическая травма

Повреждения мочеточников во время лапароскопических гинекологических операций обычно происходят во время лазерной абляционной хирургии эндометриоза или лапароскопической вагинальной гистерэктомии (ЛАВГ). (20) Имеются также сообщения о повреждении мочеточника во время лапароскопической перевязки маточных труб, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника) и лапароскопической абляции маточно-крестцовой связки. Большинство повреждений мочеточников при ЛАВГ происходят вблизи кардинальных и маточно-крестцовых связок и вызваны либо термоэлектрокоагуляцией, либо острым рассечением. (20) Имеются также сообщения о повреждении мочеточника, вызванном СО2-лазером, эндоскопическим линейным сшивающим аппаратом и петлевой лигатурой. (21,22) Повреждения мочеточника, варьирующие от небольшого частичного разрыва до полного разрыва мочеточника, обычно возникают у пациентов с облучением таза в анамнезе или предшествующими обширными операциями на органах малого таза. В целом, осложнения часто связаны с хирургическим опытом. (23)

Как и при открытой хирургии, предоперационная внутривенная урография или установка мочеточникового стента имеют ограниченное рутинное значение для предотвращения повреждения мочеточника. (24) В технически сложных случаях мочеточниковые катетеры при лапароскопии могут улучшить идентификацию и облегчить диссекцию. Также доступны освещенные мочеточниковые катетеры, которые могут помочь в идентификации мочеточника. (21,22)

Частичные разрывы мочеточников или термические повреждения, диагностированные во время операции, можно лечить путем эндоскопической установки мочеточникового стента (на четыре-шесть недель). Успешно выполнено также лапароскопическое ушивание разорванного мочеточника. Когда мочеточник полностью перерезан, обычно требуется немедленный открытый хирургический доступ. (9) Если хирург обладает особой квалификацией и позволяет место повреждения, мочеточник можно восстановить с помощью лапароскопа. Однако большинство повреждений мочеточников диагностируют отсроченно, обычно через несколько дней после операции. (20, 21)

Отсроченные осложнения мочеточника

Когда повреждение мочеточника диагностируется и лечится при первичном обращении/обследовании, редко наблюдается высокая степень болезненности. Однако, когда диагноз ставится с опозданием, болезнь, включая реакцию всего организма на серьезную инфекцию, потерю функции почек и возможную смерть, может возникнуть у 50 процентов пациентов. Частота хирургического удаления почки в результате поздней диагностики в целом в семь раз выше, чем при своевременной диагностике повреждения мочеточника (во время операции). Подтекание мочи также может вызвать абсцесс и рубцевание мочеточника, что приведет к обструкции и образованию аномальных ходов. (25)

Мочевые выделения

Первоначально перерезанный мочеточник не вызывает никаких симптомов до тех пор, пока киста, собирающая мочу, не вызовет вздутие живота, непроходимость кишечника, инфекцию, лихорадку или боль в пояснице, боку или животе и/или признаки в мембране, которая выстилает брюшная полость. Постоянная кровь в моче, увеличение количества лейкоцитов и/или подтекание мочи (жидкости) из влагалища являются другими надежными признаками травмы. Поглощение мочи брюшной мембраной часто вызывает повышение азота мочевины в сыворотке. Такие повреждения успешно лечили различными методами, от установки мочеточникового стента при незначительных травмах до открытой хирургической коррекции. Когда состояние пациента нестабильно с медицинской точки зрения, реакция организма на инфекцию проявляется во всем организме или повреждение не обнаруживается в течение более двух-трех недель, пациенту обычно требуется проксимальное отведение мочи (т. тело и, при технической возможности, стентирование мочеточника), а также постановку дренажа в мочесодержащую кисту. Выделенная моча также может вызвать фиброз (развитие фиброзной ткани) за брюшной мембраной, достаточно серьезный, чтобы вызвать обструкцию мочеточника, особенно если эта область не дренируется должным образом. Через две-три недели после операции повторное исследование обычно затруднено и чревато опасностью из-за воспаления, фиброза, спаек, свертывания крови и искаженной анатомии. Окончательный ремонт выполняется отсроченным/поэтапным способом. (1,26)

Свищи

Свищи (аномальные ходы, в основном мочеточниково-влагалищные) редко возникают после пластики мочеточника. Они обычно развиваются, когда повреждение мочеточника не диагностируется во время операции, и мочеточник подвергается отсроченной гибели тканей и/или сужению (обструкции). Другими факторами, способствующими образованию свищей, являются инфекция (абсцесс, перитонит), воспаление, образование инородного тела и опухоли. (27) История предшествующего облучения органов малого таза (т. е. рака шейки матки) является еще одним независимым фактором риска, повышающим риск образования свищей после гистерэктомии в три-четыре раза и усложняющим заживление свищей. (10, 13, 20) Мочеточниковые свищи обычно не требуют открытой операции и обычно закрываются спонтанно при правильном дренировании и стентировании мочеточника. (27,28)

Стриктура

Стриктура (сужение) развивается, когда мочеточник с недостаточным кровоснабжением, часто в результате расслоения определенного типа, заживает рубцовой тканью. Обычно наблюдаются боль в боку или животе и инфекция мочевыводящих путей/пиелонефрит (воспаление почек). Стриктуры мочеточника, диагностированные на ранней стадии (в течение 6–12 недель), расположенные в удаленной от почки части и относительно короткие (менее 2 см), могут быть успешно устранены (примерно в 50–80 % случаев) с помощью баллонной дилатации. или эндоскопический разрез и стентирование в течение шести недель. При эндоскопических неудачах необходима открытая хирургическая коррекция. Когда стриктура обнаруживается поздно, особенно плотная или длинная, или индуцированная облучением, обычно необходимо открытое сегментарное удаление и восстановление. (27,29)

Повреждения мочевого пузыря

При обнаружении повреждения мочевого пузыря во время операции на органах малого таза целесообразно также исследовать возможность сопутствующего повреждения мочеточника. Часто бывает достаточно прямого осмотра мочеточника, подвергшегося хирургическому вмешательству, или мочеточника после введения индигокармина. Если пациенту ранее проводилось облучение таза, место восстановления мочевого пузыря следует прикрыть сальником или брюшиной (два типа брюшной мембраны), если таковые имеются, чтобы предотвратить возможное образование фистулы. Отдых мочевого пузыря с помощью катетера Фолея обычно применяется в течение 7–14 дней. Трубка, как правило, не требуется при травме мочевого пузыря у женщин, за исключением случаев, когда в моче имеется значительное количество крови, которая может заблокировать катетер. Всасывающий дренаж устанавливается до тех пор, пока дренаж не станет минимальным. Если выход дренажа остается высоким, дренажную жидкость следует отправить в лабораторию для определения концентрации соединения креатинина. Уровни креатинина выше, чем в сыворотке, указывают на подтекание мочи, тогда как уровни, равные сыворотке, указывают на перитонеальную или лимфатическую жидкость. Стойкое подтекание мочи обычно устраняется дополнительными двумя-четырьмя неделями дренирования мочевого пузыря. (28)

Абдоминальная гистерэктомия

В гинекологической хирургии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время абдоминальной гистерэктомии. Мочевой пузырь может быть поврежден в четырех конкретных местах. Если в это время отмечается повреждение мочевого пузыря, его обычно можно легко устранить с помощью двух- или трехслойного закрытия с помощью рассасывающихся швов и дренирования мочевого пузыря с помощью катетера Фолея. Ретроградное наполнение мочевого пузыря синим физиологическим раствором снова облегчает диагностику повреждения мочевого пузыря.

Вагинальная гистерэктомия

Большинство повреждений мочевого пузыря во время вагинальной гистерэктомии происходит в определенной области основания мочевого пузыря. (30) При таких повреждениях мочевого пузыря цистоскопия часто помогает определить место повреждения. Если есть подозрение на сопутствующее повреждение мочеточника, следует ввести индигокармин через вены и наблюдать отверстия мочеточников на наличие синего красителя. Как только повреждение мочеточника исключено, повреждение мочевого пузыря можно восстановить в два или три слоя. Адекватность (водонепроницаемость) закрытия мочевого пузыря можно проверить путем ретроградного заполнения мочевого пузыря физиологическим раствором. Катетер Фолея обычно оставляют на срок от 7 до 14 дней. После закрытия разрыва мочевого пузыря можно выполнить вагинальную гистерэктомию и/или выполнить переднюю хирургическую пластику стенки влагалища.

Лапароскопия

При травме мочевой пузырь обычно проникает и при первоначальном введении иглы Вереша или троакара (хирургический инструмент). Повреждения троакаром обычно наносятся на купол мочевого пузыря и имеют входное и выходное отверстия. Чтобы избежать травм мочевого пузыря, важно, чтобы мочевой пузырь был декомпрессирован с помощью катетера Фолея в начале лечения. Положение мочевого пузыря следует оценивать при первичном осмотре с помощью лапароскопа. Все вторичные троакары должны быть установлены под прямой визуализацией. Повреждения мочевого пузыря чаще всего возникают при установке троакара по средней линии и в нижней части живота. Полный мочевой пузырь или мочевой пузырь с искаженной анатомией из-за предыдущей операции на органах малого таза, эндометриоза или спаек с большей вероятностью будет поврежден лапароскопически. (21)

Диагноз повреждения мочевого пузыря во время операции можно предположить по наличию газа, заполняющего мешок Фолея, или по заметной примеси крови в моче в мешке Фолея. Другими признаками травмы являются отток мочи/жидкости из вторичного разреза в месте введения троакара или скопление жидкости в брюшной полости/тазу. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его следует заполнить физиологическим раствором, окрашенным метиленовым синим. Вытеснение жидкости/красителя указывает на повреждение мочевого пузыря внутри брюшной мембраны. При отсутствии вытеснения жидкости и подозрении на повреждение мочевого пузыря за пределами брюшной оболочки следует выполнить цистограмму (рентгеновское исследование мочевого пузыря после введения контрастного вещества). Повреждения вне брюшной полости лечат консервативно с помощью длительного дренирования по Фолею. Отсроченная диагностика повреждения мочевого пузыря также проводится с помощью цистографии. Раздражение брюшной оболочки, сохраняющееся более 12 часов после лапароскопии, также должно вызвать подозрение на невыявленное повреждение мочевого пузыря. (9,21,24)

Травмы иглы Вереша и другие небольшие повреждения мочевого пузыря можно успешно лечить консервативно путем катетерного дренирования в течение 7–14 дней с последующей цистографией. Большие повреждения мочевого пузыря, такие как 5- или 10-мм троакар или хирургическое рассечение, часто требуют закрытого ушивания повреждений (лапароскопическим или открытым способом) и длительного катетерного дренирования. Повреждение мочевого пузыря, обнаруженное с помощью лазера или электрокоагуляции, следует тщательно оценить и, как правило, лечить с помощью катетерного дренирования в течение 5–10 дней. Острая диссекция, электрокоагуляция и лазерное повреждение мочевого пузыря также были зарегистрированы во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника), диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза. (9,21)

Отсроченная травма мочевого пузыря/диагностика

Цистография с рентгенографией после дренирования позволит хирургу оценить повреждение внутри и/или снаружи брюшной оболочки. Повреждения внутри брюшной оболочки требуют хирургического закрытия и дренирования, в то время как повреждения вне брюшной оболочки можно успешно лечить с помощью длительного дренирования катетером Фолея. Снижение диуреза, отсутствие или неполноценное выделение мочи, избыток мочи, повышенный уровень азота мочевины в крови, наличие крови в моче, кровоподтеки и вздутие живота позволяют предположить, что повреждение мочевого пузыря было пропущено.

Недиагностированные повреждения мочевого пузыря, возникающие во время операции, обычно проявляются через несколько дней или недель после операции. У пациенток с предшествующим облучением таза свищи могут возникать через месяцы и даже годы после гистерэктомии. Типичными отсроченными осложнениями мочевого пузыря являются различные формы свищей. Дополнительные сведения о свищах мочевого пузыря см. в двух упомянутых ниже статьях Saidi et al. (21) и Mandal et al. (27).

Литература

Зельцман А.А., Спирнак Ю. П. Ятрогенные повреждения мочеточников: 20-летний опыт лечения 165 повреждений. Дж Урол 155:878-881, 1996.
Хиггинс CC. Повреждения мочеточника во время операции. Обзор 87 дел. JAMA 199:82, 1967.
Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Ятрогенные повреждения мочеточника при гинекологических и акушерских операциях. Surg Gynecol Obstet 173:268, 1991.
Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Ятрогенное повреждение мочеточника. J Urol 135:912, 1986.
Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника. Arch Surg 118: 454, 1983.
Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Радикальная гистерэктомия: критический обзор двадцатидвухлетнего опыта. Амер Дж. Обстет Гинекол. 134:889, 1979.
Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Двусторонний тяжелый гидроуретеронефроз из-за выпадения матки. Br J Urol 57(3):360-1, 1985.
Айзенкоп С.М., Ричман Р., Платт Л.Д., Пол Р. Х. Травмы мочевыводящих путей при кесаревом сечении. Obstet Gynecol 60:591, 1982.
Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Повреждения мочеточников при лапароскопии: взгляд на диагностику, лечение и профилактику. Акушерство Гинекол 75: 839, 1990
Симмондс Р.Э. Повреждения мочеточников, связанные с гинекологической хирургией: профилактика и лечение. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
Rodriguez L, Payne CK. Лечение мочевых свищей. В: Танея С.С., Смит Р.Б., Эрлих Р.М. (ред.). Осложнения в урологической хирургии. 3-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 2001: 186-205.
Уильямс Т.Дж. Урологические травмы. В: Винн Р.М. (ред.). Ежегодник акушерства и гинекологии. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
Грин Т.Х., Мейгс Дж.В., Ульфельдер Х., Кертин Р.Р. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по Вертгейму: частота, этиология, лечение и профилактика. Obstet Gynecol 20:293, 1962.
Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки. South Med J 58:11, 1965.
Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Повреждения мочеточника и почечной лоханки в результате внешней травмы: диагностика и лечение. J Травма 29:370, 1989.
Кэмпбелл EW, Филдерман PS, Джейкобс SC. Мочеточник в жюри из-за тупой и проникающей травмы. Урология 40:216, 1992
Higgins CC. Повреждения мочеточников во время операции: обзор 87 случаев. ДЖАМА 199:118, 1967.
Зинман Л.М., Либертино Дж.А., Рот Р.А. Лечение операционной травмы мочеточника. Urology 12:290, 1978.
Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника: варианты лечения. Arch Surg 118:454, 1983.
Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Мочеточниковые осложнения при оперативной гинекологической лапароскопии. Am J Obstet Gynecol 178:967-70, 1998.
Саиди М.Х., Сэдлер Р.К., Ванкайли Т.Г., Акрайт Б.Д., Фархарт С.А., Уайт А.Дж. Диагностика и лечение серьезных мочевых осложнений после обширной оперативной лапароскопии. Obstet Gynecol 87:272-6, 1996.
Woodland MB . Повреждение мочеточника во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии эндоскопическим линейным степлером. Am J Obstet Gynecol 167:756-757, 1992.
См. WA, Cooper CS, Fisher RJ. Предикторы лапароскопических осложнений после формального обучения лапароскопической хирургии. ДЖАМА 270:2689-92, 1993.
Дейли Дж. В., Хиггинс К.А. Повреждение мочеточника во время гинекологических оперативных вмешательств. Surg Gynecol Obstet 167:19-22, 1988.
McGinty DM, Mendez R. Травматические повреждения мочеточников с задержкой распознавания. Урология 19:115, 1977.
Guerriero WG. Повреждения мочеточника: Часть 1, механизмы, профилактика и диагностика. Обновление AUA 2(22):1-7, 1983 г.
Мандал А.К., Шарма С.К., Вайдьянатан С., Досвани А.К. Мочеточниково-влагалищный свищ: резюме 18-летнего опыта. Бр Й Урол 65:453, 1993
Уильямс РД. Урологические осложнения операций на органах малого таза. В: Jewett MAS (ред.). Урологические осложнения тазовой хирургии и лучевой терапии. Isis Medical Media, Оксфорд; 1995:1-22.
Мейроу Д., Мориэль Э.З., Зильберман М., Фаркас А. Оценка и лечение ятрогенных повреждений мочеточников при акушерско-гинекологических операциях по поводу доброкачественных состояний. J Amer Col Surg 178:144, 1994.

Не слишком ли поздно сохранять позу?

Округлые плечи и сгорбленная осанка могут казаться высеченными в камне к тому времени, когда мы достигнем определенного возраста, и вам может показаться, что вы пропустили лодку для улучшения осанки. Но есть хороший шанс, что вы все еще можете встать выше.

«Это не так сложно, как вы думаете. Улучшение осанки часто зависит от изменения ваших действий и укрепления мышц», — говорит Салони Доши, физиотерапевт из Brigham and Women’s Hospital при Гарвардском университете.

Что вызывает проблемы с осанкой?

Плохая осанка часто связана с современными привычками, такими как работа перед компьютером, сутулость на диване перед телевизором или просмотр смартфона. Плохая осанка также может быть связана с многочасовым переносом тяжелых предметов (например, рабочего оборудования, пакетов с продуктами или тяжелого кошелька).

Все эти действия могут заставить вас сутулиться или выдвигать плечи вперед. «Это перенапрягает и ослабляет мышцы задней части плеч, а также укорачивает мышцы передней части плеч и грудной клетки. Затем гравитация тянет мышцы вперед, потому что мышцы слишком слабы, чтобы подтянуть их обратно», — Доши. объясняет.

Если основные мышцы спины и живота ослабли из-за бездействия, это также может привести к наклону вперед. Эти мышцы имеют решающее значение для подъема тела и удержания вас в вертикальном положении.

Другой причиной плохой осанки, как мы сообщали в сентябре, являются переломы костей спины. У людей с хрупкими костями (остеопороз) могут возникать компрессионные переломы, когда кости спины (позвонки) недостаточно прочны, чтобы выдерживать возложенную на них нагрузку. Кость разрушается на передней стороне, ближней к груди части. Когда разрушенные позвонки складываются, позвоночник округляется и изгибается вперед — состояние, называемое горбом вдовы (дорсальный кифоз).

Последствия плохой осанки

«Иногда люди спрашивают: «Почему я должен менять свою осанку? Я не возражаю против этого». риск падения», — говорит Доши.

Неправильная осанка также может вызывать боли в спине или шее, головные боли, проблемы с дыханием или затруднения при ходьбе. «Наиболее распространенными являются боли в спине и шее», — говорит Доши.

Упражнение месяца: Растяжка груди сидя

Сядьте прямо, лицом боком на стул. Сцепите руки за спиной, сомкнув пальцы так, чтобы ладони смотрели на вас. Поднимите руки вверх до упора. Задержитесь на 10 секунд и вернитесь в исходное положение. Повторить от двух до четырех раз.

Фото Майкла Кэрролла

Улучшите свою осанку

Если у вас травма спинного мозга или вы перенесли операцию по сращиванию или удалению костей спины, улучшение осанки может иметь некоторые ограничения.

В противном случае, говорит Доши, обычно еще не поздно исправить осанку, даже если у вас были сломаны позвонки (после того, как они зажили, и ваш врач сказал, что все в порядке). «В таком случае мы попытаемся предотвратить переломы других сегментов спины», — говорит она. «Мы не можем изменить кости, но мы можем изменить мышечную массу».

Советы, как стать выше

Ключом к исправлению плохой осанки является укрепление и растяжка мышц верхней части спины, груди и кора.

Упражнения для укрепления плеч включают сжатие лопаток (сведение лопаток вместе на 30 секунд за раз) и тяги (использование эспандера для отведения локтей назад, как при гребле).

Усилители кора включают в себя модифицированные планки (в которых вы удерживаете позицию для отжиманий, опираясь на локти) или просто напрягаете мышцы живота, подтягивая пупок к позвоночнику.

Простой способ растянуть грудные мышцы: просто заведите руки за спину, возьмитесь за оба локтя (или за предплечья, если вы можете дотянуться) и удерживайте положение.