Колит при беременности внизу живота: Колющие боли внизу живота при беременности

Проблемы беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника – гастроэнтерология и гепатология

Гастроэнтерология и гепатология

Апрель 2015 г., том 11, выпуск 4

Ума Махадеван, доктор медицинских наук Калифорнийский университет, Сан-Франциско
Сан-Франциско, Калифорния

G&H Есть ли у женщин с воспалительным заболеванием кишечника больше осложнений во время беременности, чем у женщин, не страдающих этим заболеванием?

UM  У женщин с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) во время беременности возникает больше осложнений, чем у женщин без ВЗК, независимо от того, является ли заболевание активным или неактивным. Женщины с неактивным ВЗК имеют больше преждевременных родов и больше осложнений во время родов, чем женщины без ВЗК. Тяжесть заболевания также влияет на результаты; преждевременные роды были примерно в 3 раза чаще среди женщин с умеренной и высокой активностью заболевания, чем среди женщин с неактивным ВЗК.

G&H Почему ВЗК вызывает проблемы во время беременности?

UM   Хотя исследования не доказали окончательно, почему ВЗК связано с осложнениями, скорее всего, здесь задействовано несколько факторов. Во время активного воспаления организм находится в нездоровом состоянии, что может не поддерживать беременность. При тяжелом активном воспалении организм становится более анемичным, ухудшается белковый статус альбумина и возникают другие проблемы, затрудняющие вынашивание ребенка. Проще говоря, слишком сильное активное воспаление мешает организму удерживать ребенка.

Важно помнить, что беременность сама по себе является воспалительным состоянием. Плацента вырабатывает цитокины, которые могут усугубить некоторые формы ВЗК, такие как язвенный колит, во время беременности. В течение первого триместра беременности тело испытывает легкое воспаление, поскольку яйцеклетка имплантируется в матку. Второй триместр обычно не характеризуется чрезмерным воспалением. В третьем триместре организм переходит в воспалительное состояние, готовясь к родам. Это может усугубить уже существующее иммуноопосредованное воспаление. Наконец, питание также может играть роль. Если у женщины плохое питание в результате активного заболевания, это также может негативно сказаться на течении беременности.

G&H Связан ли этот повышенный риск только с ранее существовавшим ВЗК или беременность также может спровоцировать ВЗК?

UM  Эти осложнения связаны с ранее существовавшим ВЗК. Однако редко у женщин может быть первая вспышка во время беременности. Эта ситуация чаще возникает при язвенном колите, чем при болезни Крона, возможно, из-за изменений, происходящих во время беременности.

G&H Несколько лет назад вы начали изучать исходы беременности среди женщин с ВЗК. Что побудило вас начать это исследование?

UM  Первое крупное исследование, которое я провел в этой области, было вызвано тем фактом, что данные о лекарствах, доступные до исследования, были получены из отдельных центров третичной медицинской помощи. Пациенты, включенные в эти исследования, могли быть намного тяжелее, чем типичные пациенты в сообществе. Большинство исследований были основаны на одном центре или на больших популяционных наборах данных, для которых отслеживание активности заболевания у включенных пациентов было невозможным, поскольку это потребовало бы обращения к бумажным записям.

G&H Какие данные вы использовали в своем исследовании?

UM  Мы с коллегами провели исследование на уровне сообщества, используя данные больниц Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Этот репрезентативный набор данных для населения отражает этнический и демографический состав северной Калифорнии, за исключением крайних значений дохода. Самые богатые и самые бедные пациенты обычно не входят в сеть Kaiser Permanente, но представлены все другие экономические уровни.

G&H Как вы использовали эти данные для изучения исходов беременности при ВЗК?

UM Используя эту репрезентативную для населения когорту, мы извлекли данные об основных событиях и провели обзоры диаграмм, чтобы изучить наличие или отсутствие ВЗК, активность заболевания среди пациентов с ВЗК, осложнения и другие факторы. Наша цель состояла в том, чтобы изучить исходы беременности среди женщин с ВЗК и без него, которые были того же возраста и лечились в одной и той же больнице.

G&H Какие результаты этого исследования были самыми поразительными?

UM  Мы обнаружили, что у женщин с ВЗК частота выкидышей, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и осложнений родов выше, чем у женщин без ВЗК. Было очень интересно наблюдать, что эти показатели были выше среди женщин с ВЗК, независимо от активности заболевания.

G&H   Повлияло ли это открытие на вашу практику?

UM   Да, и многие другие врачи, лечащие эту группу населения, также изменили свой подход. Мы поняли, что женщин с ВЗК следует наблюдать как акушерских пациенток высокого риска из-за повышенного риска осложнений.

G&H Проводили ли вы дополнительные исследования?

UM   Да. Одним из преимуществ использования данных Kaiser Permanente является возможность сопоставлять женщин того же возраста, которые лечились в одной и той же больнице, создавая большой набор данных. Недостатком является то, что анализ является ретроспективным. Кроме того, в условиях сообщества очень немногие пациенты подвергались воздействию иммуномодуляторов, и ни один из них не подвергался воздействию биологических препаратов. Поэтому, как только мы установили повышенный риск осложнений беременности среди женщин с ВЗК, мы захотели изучить безопасность препаратов, используемых для лечения ВЗК.

G&H Не могли бы вы описать свой подход к изучению безопасности препаратов для лечения ВЗК у беременных женщин?

UM  Семь лет назад мы запустили реестр, известный как PIANO (Многоцентровое национальное проспективное исследование беременности при воспалительных заболеваниях кишечника и неонатальных исходах). В реестре PIANO нашей целью было проспективное определение безопасности препаратов от ВЗК во время беременности. Более 30 центров присоединились к исследованию через Американский фонд Крона и колита, а Калифорнийский университет в Сан-Франциско стал ведущим исследовательским центром. Беременные женщины, включенные в исследование, наблюдались на протяжении всей беременности и первого года жизни их младенцев.

G&H Что показало исследование в отношении рисков, связанных с приемом лекарств?

UM На первом этапе исследования мы обнаружили, что биологические препараты, азатиоприн и 6-меркаптопурин (6-MP) не были связаны с повышенным риском врожденных дефектов или других неблагоприятных исходов.

G&H Почему вы решили продлить исследование?

UM  После первых 3 лет исследования мы получили хорошее представление о том, что происходит с беременными женщинами с ВЗК и их младенцами в течение первого года жизни. Однако побочные эффекты могут не проявляться в течение первого года. Мы чувствовали, что важно продолжать наблюдать за детьми еще 3 года, чтобы определить, достигают ли дети определенных этапов развития. Используя опросник «Возраст и этапы», который отслеживает вехи развития, мы наблюдали за детьми женщин, включенных в исследование, до 4-летнего возраста.

G&H Замечали ли вы какие-либо проблемы, связанные с воздействием препаратов, вызывающих ВЗК?

UM  Мы обнаружили, что не было ухудшения вех развития на основе воздействия определенных лекарств. Кроме того, дети женщин с ВЗК, получавших биопрепараты или азатиоприн/6-МП, не имели повышенного риска инфекции. Однако среди детей женщин с ВЗК, получавших комбинацию биопрепарата, проникающего через плаценту, и либо азатиоприна, либо 6-МП, наблюдалось небольшое увеличение числа инфекций.

G&H На чем сосредоточено ваше текущее исследование?

UM   Повышенный риск заражения привел к третьему этапу, который в настоящее время продолжается. Мы продолжаем наблюдать за матерями во время беременности и их детьми в течение первых 4 лет жизни, но теперь мы также измеряем уровень лекарств в плаценте. Мы хотим увидеть, существует ли корреляция между уровнями лекарств в плаценте при рождении и риском заражения в течение первого года жизни. Мы также отслеживаем реакцию этих детей на вакцины и попадают ли лекарства в грудное молоко.

Мы знаем, что биологические препараты проникают через плаценту и обнаруживаются в значительных количествах у младенцев в течение первых 6 месяцев жизни, за исключением цертолизумаба пегола (Cimzia, UCB), который проникает пассивно, а не активно, поскольку не является полным антителом. Поэтому нам нужно лучше понять, как эти препараты влияют на новорожденных, если вообще влияют. Кроме того, нам нужны данные о безопасности новых препаратов, таких как ведолизумаб (Entyvio, Takeda), устекинумаб (Stelara, Janssen Biotech; не одобрен для лечения болезни Крона) и голимумаб (Simponi, Janssen Biotech). Одним из преимуществ регистра PIANO является то, что мы можем включать эти новые препараты.

G&H  Что вы уже нашли?

UM Как упоминалось ранее, мы не наблюдали увеличения врожденных дефектов, связанных с воздействием лекарств. Этот вывод основан на данных более 1400 матерей, включенных в исследование, более 600 младенцев, получавших биологическую терапию, и более 300 младенцев, получавших азатиоприн/6-МП. Кроме того, мы не увидели никаких проблем с достижением контрольных точек развития. Есть предположение о повышенном риске инфекции среди детей, подвергшихся воздействию как биологического агента, так и иммуномодулятора, хотя цертолизумаб пегол, по-видимому, безопасен. Мы также наблюдали минимальный или нулевой переход большинства лекарств в грудное молоко, хотя эта часть исследования все еще продолжается.

G&H Как ваши результаты могут повлиять на уход за беременными женщинами с ВЗК?

UM  Эти результаты могут убедить эту группу населения и их врачей в том, что прием этих препаратов не нужно прекращать во время беременности или кормления грудью. Прекращение приема этих препаратов может привести к обострению заболевания, что негативно скажется на беременности и способности матери ухаживать за новорожденным после родов. Биологические препараты обычно назначают женщинам с активным заболеванием. Если прием лекарства будет прекращен, пациент не сможет возобновить прежнее лечение, поскольку могут развиться антитела или пациент может стать устойчивым к препарату. Данные, свидетельствующие о том, что эти препараты представляют низкий риск для беременных и кормящих женщин, могут снизить вероятность того, что женщины с ВЗК прекратят прием этих препаратов в это время и подвергнут риску свое здоровье.

Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что женщины с ВЗК, получившие консультацию до беременности, как правило, сохраняют лучшее здоровье во время беременности. Благодаря этому подходу женщины в сотрудничестве со своим акушером могут разработать план лечения ВЗК во время беременности. Это снижает вероятность того, что в это время они будут испытывать активное заболевание.

G&H Что вы посоветуете в первую очередь женщинам с ВЗК, которые планируют забеременеть?

UM   Для женщин с ВЗК лучше всего, чтобы болезнь находилась в стадии ремиссии, прежде чем забеременеть. Если болезнь активна, забеременеть может быть сложнее, и риск выкидыша выше.

G&H Какие трудности возникают при изучении исходов беременности у женщин с ВЗК?

UM  Американский фонд Крона и колита очень щедро профинансировал эту работу в течение 3 циклов обучения. Тем не менее, финансирование остается проблемой, поскольку основная часть расходов ложится на плечи участвующих исследовательских центров. Логистика слежения за таким количеством зарегистрированных пользователей и систематизация данных сложна, но не является ограничивающим фактором. Матери, участвовавшие в исследовании, были удивительно надежными в предоставлении образцов крови и были доступны для последующего наблюдения.

G&H Проводите ли вы какие-либо другие исследования в этой области?

UM   Мы изучаем, снижает ли воздействие препарата ВЗК на мать иммунную функцию у младенцев, собирая данные о реакции на вакцину и развитии Т- и В-клеток. Однако сбор адекватных данных занимает много времени, поэтому у нас пока нет убедительных доказательств.

Доктор Махадеван является консультантом компаний Janssen, Takeda, UCB, AbbVie и Prometheus. Реестр PIANO на 100% финансируется Американским фондом Crohn’s & Colitis.

Рекомендуемая литература

Хасид Б. , Махадеван У. Использование биологической терапии при беременности: взгляд гастроэнтеролога. Курр Опин Ревматол. 2014;26(3):347-353.
Mahadevan U, Cucchiara S, Hyams JS, et al. Лондонское заявление о позиции Всемирного конгресса гастроэнтерологов по биологической терапии ВЗК с Европейской организацией Крона и колита: беременность и педиатрия. Am J Гастроэнтерол. 2011;106(2):214-223.
Махадеван У., Сандборн В.Дж., Ли Д.К., Хакимян С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное общественное исследование в Северной Калифорнии. Гастроэнтерология. 2007;133(4):1106-1112.

Махадеван У., Вольф Д.К., Дубинский М. и др. Плацентарный перенос препаратов против фактора некроза опухоли у беременных с воспалительными заболеваниями кишечника. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013;11(3):286-292.

Ng SW, Mahadevan U. Мой подход к лечению беременной пациентки с воспалительным заболеванием кишечника. Мэйо Клин Proc. 2014;89(3):355-360.

Обострение тяжелого колита, осложненного цитомегаловирусной инфекцией во время беременности

Фотоклиника

АВТОРЫ:
Амилкар Л. Моралес-Кардона, доктор медицины; Дэниел К. Ходж, доктор медицины; Маниш Б. Сингла, доктор медицины; Дифу Ву, доктор медицины; Элли Р. Мазер, доктор медицины; Анита Бхушан, доктор медицины; и John D. Betteridge, MD
Национальный военно-медицинский центр Уолтера Рида, Вашингтон, округ Колумбия

ЦИТАТА:
Morales-Cardona AL, Hodge DK, Singla MB, et al. Обострение тяжелого колита, осложненного цитомегаловирусной инфекцией во время беременности

32-летняя беременная женщина обратилась к акушеру с жалобами на жидкий стул с примесью крови до 7 раз в день в течение 1 недели, сопровождающийся спазмами внизу живота и императивными позывами. Беременная 2, пара 1 женщина была на 30 неделе беременности. У нее был язвенный колит (ЯК) в стадии клинической ремиссии, и она принимала мезаламин пролонгированного действия в дозе 1,5 г/день.

История. С момента постановки диагноза 11 лет назад ее ЯК в достаточной степени контролировался пероральными препаратами 5-аминосалицилата. У нее было 5 обострений, потребовавших пероральных кортикостероидов, последнее из которых произошло 5 лет назад.

Диагностические тесты. Уровень гемоглобина 10,9 мг/дл, скорость оседания эритроцитов 41 мм/ч, уровень С-реактивного белка 2 мг/л. Результаты посева кала и Clostridium difficile полимеразной цепной реакции (ПЦР) были отрицательными. Начат пероральный прием преднизолона по 40 мг в сутки.

Через 3 дня без улучшения она была госпитализирована для внутривенного (в/в) метилпреднизолона, 40 мг в день. Гибкая сигмоидоскопия с биопсией ткани выявила активный хронический колит с архитектурным искажением и увеличенными клетками с внутриядерными включениями ( Рисунок 1 ), положительный результат на цитомегаловирус (ЦМВ) при иммуногистохимическом окрашивании ( Рисунок 2 ). Уровни ЦМВ в сыворотке при ПЦР-тестировании составляли 3250 МЕ/мл.

Обсуждение. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание с нарастающим и ослабевающим клиническим течением. Беременные женщины с ВЗК могут иметь вариабельное клиническое течение, при этом у двух третей симптомы сохраняются или ухудшаются во время беременности, а также возможно клиническое ухудшение. ¹ Активное заболевание может изменить течение беременности с риском низкого веса при рождении, преждевременных родов, самопроизвольного аборта и тромбоза глубоких вен. ²

Целью терапии является поддержание ремиссии на протяжении всей беременности и предотвращение осложнений, связанных с заболеванием.

ЦМВ является распространенной инфекцией, поражающей от 40% до 90% взрослых во всем мире. ³ Первичная инфекция имеет тенденцию проявляться симптомами, подобными мононуклеозу; однако у некоторых пациентов инфекция может быть клинически бессимптомной. ЦМВ является наиболее распространенной причиной врожденной инфекции в Соединенных Штатах и ​​поражает больше детей, чем другие состояния, такие как расщелина позвоночника и синдром Дауна, с предполагаемыми ежегодными расходами, связанными со здоровьем, от 1 до 2 миллиардов долларов США. ⁴

Новорожденным с симптомами врожденной ЦМВ требуется противовирусная терапия.

Кортикостероиды являются неотъемлемой частью терапии ВЗК, но 15% случаев ЯК и 20% случаев болезни Крона являются резистентными к кортикостероидам, и у этих пациентов повышен риск осложнений, требующих хирургического вмешательства. ⁵ Несколько механизмов вовлечены в кортикостероид-резистентное заболевание, включая сопутствующий инфекционный колит. ⁵ У пациентов с резистентностью к кортикостероидам распространенность ЦМВ-заболевания составляет от 21% до 36%. ⁶ Клиническое значение ЦМВ-инфекции при ВЗК было предметом споров, при этом некоторые исследования предполагают, что ЦМВ является свидетелем тяжелого заболевания, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, в то время как другие исследования предполагают участие ЦМВ в генезе обострений и активной инфекции. Нет крупных рандомизированных контролируемых исследований, в которых обсуждалось бы влияние диагноза ЦМВ или терапии ЦМВ у пациентов с обострениями ВЗК. Мы считаем, что пациенты, которые не реагируют на терапию кортикостероидами, должны быть проверены на ЦМВ-колит с биопсией ткани и назначены для лечения, если результаты будут положительными.

При ЦМВ-инфекции симптомы выявляются в органе-мишени, тогда как ЦМВ-инфекция выявляется по наличию антител или антигенов в крови. ⁷ При подозрении на ЦМВ-инфекцию диагноз следует ставить с помощью ПЦР тканей или иммуногистохимии с использованием моноклональных антител против ЦМВ-антигена немедленного раннего периода. ⁸ Сочетание иммуноглобулина M ЦМВ с анализом авидности иммуноглобулина G хорошо подтверждается алгоритмами клинического скрининга первичной ЦМВ-инфекции у беременных с неизвестным иммунным статусом. ^8,9 Серологическая конверсия может помочь определить потребность в процедурах и биопсии тканей. ¹⁰

Фармакотерапия выбора при ЦМВ-инфекции – ганцикловир внутривенно, 5 мг/кг, в течение 2–3 недель. Через 3–5 дней можно рассмотреть вопрос о переходе на оральный валганцикловир на оставшуюся часть курса. В случаях резистентности или непереносимости ганцикловира можно использовать фоскарнет (в течение 2-3 недель). ¹¹ Ганцикловир и валганцикловир относятся к категории С при беременности; тем не менее, несколько сообщений о клинических случаях показали многообещающие результаты без осложнений у плода или матери.

Исход дела. Перед началом терапии мы обсудили с пациенткой риск преждевременных родов, транслокацию ЦМВ к плоду и ее клиническое состояние. Внутривенное введение ганцикловира было начато в дозе 5 мг/кг два раза в день, что привело к быстрому ответу и клинической ремиссии. Снижение дозы кортикостероидов было завершено в сочетании с 21-дневным курсом внутривенного введения ганцикловира. Она сохранила клиническую ремиссию и родила здорового мальчика без серьезных осложнений. ЦМВ у новорожденного не выявлен.

У нашей пациентки, находившейся в третьем триместре беременности, своевременная диагностика и лечение ЦМВ-колита позволили достичь ремиссии и избежать возможных осложнений обострения заболевания.

Диагноз ЦМВ-колита следует рассматривать у пациентов с тяжелым обострением колита, не отвечающим на терапию кортикостероидами. Это необходимо перед началом спасательной иммуносупрессивной терапии или хирургических процедур.

Каталожные номера:

1. Bröms G, Granath F, Linder M, Stephansson O, Elmberg M, Kieler H. Осложнения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности и родов. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012;10(11):1246-1252.
2. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника Dis. 2008;14(12):1736-1750.
3. Staras SAS, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ. Серопревалентность цитомегаловирусной инфекции в США, 1988-1994. Clin Infect Dis. 2006;43(9):1143-1151.
4. Кэннон М.Дж., Дэвис К.Ф. Мы умываем руки от эпидемии врожденной цитомегаловирусной болезни. BMC Общественное здравоохранение. 2005;5:70.
5. Крид Т.Дж., Проберт К.С.Дж. Обзорная статья: стероидорезистентность при воспалительных заболеваниях кишечника — механизмы и терапевтические стратегии. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(2):111-122.
6. Kambham N, Vij R, Cartwright CA, Longacre T. Цитомегаловирусная инфекция при резистентном к стероидам язвенном колите: исследование случай-контроль. Am J Surg Pathol. 2004;28(3):365-373.
7. Гарридо Э., Каррера Э., Мансано Э., Лопес-Санроман А. Клиническое значение цитомегаловирусной инфекции у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Мир J Гастроэнтерол. 2013;19(1):17-25.
8. Lagrou K, Bodeus M, Van Ranst M, Goubau P. Оценка нового архитектора цитомегаловирусного иммуноглобулина M (IgM), IgG и анализов авидности IgG.